Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
В економічно розвинених країнах кардиохирургическое лікування отримало досить широке поширення. Реваскуляризація покращує виживаність хворих з важким перебігом та / або серйозним прогнозом захворювання. У клініці частіше використовують два методи: чрескожную транслюмінальну коронарну ангіопластику (ЧТКА) і аортокоронарне шунтування (АКШ). Показаннями до проведення реваскуляризації є ангиографические і клінічні ознаки, що вказують на високий ризик розвитку ІМ і раптової серцевої смерті: трехсосудістом поразки КА; 2-3-х судинне ураження КА в поєднанні з дисфункцією ЛШ; ураження стовбура ЛКА; ФВ ЛШ менше 30%.
Частим показанням до проведення КАГ і хірургічного втручання у хворих зі стабільною стенокардією напруги є неефективність медикаментозної терапії та збереження виражених симптомів захворювання, що різко обмежують фізичну активність пацієнтів. Однак в цих випадках є загрозливе поразки коронарного русла, присутні ангиографические показання до проведення реваскуляризації. Вибір між двома методами хірургічної реваскуляризації (ЧТКА і АКШ) до сих пір є предметом дискусій. Вважають, що при одно-двухсосудістом стенозі проксимальних ділянок КА (за винятком ураження стовбура ЛКА) і задовільною функції ЛШ доцільно проведення ЧТКА. Ця процедура є кращою в осіб похилого віку або при наявності протипоказань до оперативного втручання на серці. При многососудистом стенозировании КА або ураженні стовбура ЛКА, що поєднуються зі зниженням ФВ ЛШ і / або наявністю цукрового діабету, краще операція АКШ.
Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА)
Показанням для ЧТКА є виражена стенокардія при ураженні однієї або більше коронарних артерій, що погано піддається антиангінальної терапії, а неінвазивні тести вказують на несприятливий прогноз природного перебігу хвороби. При визначенні термінів втручання слід враховувати професію та побажання хворого. Стенози повинні бути доступні для катетерной технології, а оклюзії мати давність <3 месяцев. При выраженном поражении основного ствола левой коронарной артерии предпочтительно хирургическое лечение, хотя в ряде случаев возможны ЧТКА и стентирование пораженной артерии. При сравнении результатов медикаментозного лечения и ЧТКА, последняя имеет преимущество по эффективности в ближайшие сроки после процедуры. При длительных сроках наблюдения различия исчезают.
Операція полягає в механічному розширенні стенозированного ділянки КА шляхом роздування спеціального балончика, введеного в артерію. З цією метою здійснюють катетеризацію стегнової або плечової артерії. Катетер з балончиком на кінці проводять ретроградно через аорту в гирлі стенозірованной КА. Коли балончик виявляється на рівні стенозу, його кілька разів роздмухують під тиском в кілька атмосфер і залишають в надутому стані близько 20-30 секунд. Зазвичай в результаті механічного розтягування просвіт артерії збільшується на 50-80%. Під час всієї операції здійснюють Ангіографічнийознака контроль. Смертність при проведенні процедури ангіопластики не перевищує 0,2-0,6%, гострий інфаркт міокарда розвивається в 1-2% випадків.
У 3% хворих виникає необхідність в екстреній операції аортокоронарного шунтування. Первинний ефект (досягнення бажаної дилатації КА) відзначається в 85-90% випадків, однак протягом найближчих 6-12 місяців після проведення ангіопластики у 30-40% хворих розвиваються рестеноз. Найчастіше вони виникають у пацієнтів, які були оперовані в період "загострення" ІХС, у хворих з нестабільною стенокардією. Для того щоб зменшити кількість рестенозов в останні роки все частіше здійснюють так зване стентування - імплантацію в КА, що піддалася дилатації, спеціальних дротяних каркасів-стентів.
Безпосередня клінічна ефективність ЧТКА досить висока - припиняються напади стенокардії, поліпшується скорочувальна функція ЛШ. Однак до сих пір залишається невирішеним питання про запобігання рецидиву хвороби в результаті розвитку рестенозу, який виникає у 32-40% пацієнтів протягом 6 місяців після втручання.
Аортокоронарне шунтування (АКШ)
АКШ з використанням венозних і артеріальних трансплантатів отримало досить широке поширення. Низькі показники смертності, висока клінічна ефективність і збільшення тривалості життя хворих свідчать про перевагу КШ перед медикаментозним лікуванням, особливо при многососудістого ураженнях. Операція АКШ полягає в накладенні обхідних анастомозів між аортою і ураженої КА дистальніше місця її звуження. Для створення анастомозу зазвичай використовують трансплантат підшкірної вени стегна або лівої внутрішньої грудної артерії. Позитивний ефект операції АКШ спостерігається в 80-90% випадків, причому більш ніж у половини оперованих хворих на час повністю зникають клінічні прояви хвороби. Інтраопераційна, післяопераційна летальність залежить від кваліфікації хірургічних бригад і в середньому не перевищує 1-3%.
Обсяг реваскуляризації міокарда визначається кількістю уражених артерій, що постачають кров'ю життєздатний міокард. Кожна ишемизированную зона міокарда повинна бути реваскулярізірована. Відновлювати кровопостачання в зоні постінфарктного кардіосклерозу недоцільно. В даний час намітилася певна тенденція до шунтування максимально можливого числа коронарних артерій за допомогою аутоартерій. З цією метою використовують внутрішні грудні артерії, променеві артерії, праву шлунково-сальникову і нижню надчревную артерії.
Незважаючи на цілком задовільні результати АКШ, у 20-25% хворих протягом 8-10 років стенокардія повертається. Такі пацієнти розглядаються як кандидати для реопераций. Найчастіше повернення стенокардії обумовлений прогресом коронаросклероза і поразкою аутовенозного шунтів, що веде до стенозу і облітерації їх просвіту. Цьому процесу особливо схильні до шунти у хворих з наявністю декількох факторів ризику: артеріальна гіпертонія, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, куріння, ожиріння.
Показаннями до АКШ є: важка інвалідизуючих або змінює ЯЖ стенокардія (III-IV ФК), що не піддається максимальної лікарської терапії; результати неінвазивних досліджень, при яких присутні низька толерантність до ФН і виражена ішемічна реакція на ЕКГ, при наявності функціонально значущих (> 70%) стенозів однієї і більше коронарних артерій; стеноз основного стовбура лівої коронарної артерії> 50%. Показання до АКШ визначаються тільки на підставі результатів КАГ і вентрикулографії з урахуванням даних клінічного обстеження. Шунтування підлягають магістральні коронарні артерії і їх великі гілки першого порядку. Перенесений ІМ не є протипоказанням до операції, і при збереженні постінфарктної стенокардії рекомендується виконувати втручання, не чекаючи 4-6 місяців, як це прийнято за сприятливого перебігу постінфарктного періоду.
При порівнянні ЧТКА і АКШ відзначаються ідентичні клінічні результати, однак хірургічний метод має перевагу у хворих на ЦД і у осіб з серйозними порушеннями серцевого ритму. ЧТКА не може бути виконана в ряді випадків через обмеження технічних можливостей і анатомічних особливостей - протяжні оклюзії артерії, виражений кальциноз. Диференційований підхід до призначення того чи іншого методу лікування дозволяє домогтися кращих кінцевих результатів. В цілому хірургічний метод реваскуляризації міокарда залишається найбільш радикальним і ефективним методом лікування хворих на ІХС. Прогноз у хворих стабільною стенокардією напруги в цілому відносно сприятливий. При відсутності стенозу стовбура ЛКА смертність становить в середньому близько 3% в рік. Кількість нападів стенокардії на тиждень не корелює з прогнозом до тих пір, поки напади є короткочасними і виникають тільки при фізичному навантаженні.
Значне порушення скорочувальної здатності ЛШ (ФВ <35%), конечного диастолического давления в ЛЖ (> 25 мм. рт.ст.), при наявності клінічно маніфестував СН істотно погіршують прогноз хірургічного лікування, проте в даний час не розглядаються абсолютними протипоказаннями до хірургічного втручання. До факторів, що погіршує прогноз стабільної стенокардії, є: поширеність коронарного атеросклерозу: при повторного ураження щорічна смертність становить 2-3%, при двухсосудістом - 4-5%, а при трехсосудістом ураженні коронарного русла - 7-10%; виражений (більше 70% просвіту) стеноз стовбура ЛКА (смертність сягає 30-40%); низька толерантність до фізичного навантаження: щорічна смертність становить 6-10%, тоді як при високій толерантності вона не перевищує 1%; зниження систолічної функції ЛШ; вік хворих; наявність супутньої АГ та / або цукрового діабету.
Навіть при успішній реваскуляризації і зникнення ознак коронарної недостатності необхідно ретельно лікування з метою запобігти прогресування атеросклерозу і розвиток тромбозу. Пацієнти після реваскуляризації повинні довічно дотримуватися гіполіпідемічної дієти, приймати холестерин-знижують препарати, антиагреганти, беттаблокатори, інгібітори АПФ, 2-3 рази в тиждень по 30-45 хвилин займатися фізичними тренуваннями на субмаксимальном рівні (60-80% від максимального).