Попередження лімфатичних кіст після розширених радикальних гистеректомій по Вертгейму у хворих на рак шийки матки
І.А. Косенко
Республіканський науково-практичний центр онкології та медрадіології ім. М.М. Александрова, Мінськ
Мета цього дослідження. попередити розвиток симптомних лімфатичних кіст заочеревинного простору малого таза після розширених радикальних тотальних гистеректомій.
результати
Протягом 30 років нами використовувалися всі перераховані вище методики попередження лімфокіст. Виявилося, що кожна з них має свої плюси і мінуси. У міру їх використання в клініці встановлено наступне. Неможливо лігувати абсолютно все судини; причому патологічні зміни (в тому числі і постлучевая) того невеликого їх кількості, що залишилися «відкритими», можуть бути достатніми для формування лімфокісти. Черезбрюшінним дренування за допомогою трубок некомфортно для хворих і може служити джерелом інфекції. Активне дренування може подовжувати час відтоку лімфи. «Закінчать» перитонизация чревата можливістю впаювання петель кишок в «вікно» і розвитком кишкової непрохідності.
Тому в своєму розпорядженні великим досвідом хірургічного лікування онкогінекологічних хворих ми вважали за доцільне розробити новий спосіб профілактики лімфокіст на основі використання двох існуючих ідей, описаних вище.
Хворим основної групи ушивання піхви здійснювали наступним чином: накладали один шов, що з'єднує очеревину матково-прямокишково складки, центр задньої і передньої стінок кукси піхви і очеревину міхурово-маткової складки. Заочеревинні простору залишали частково відкритими в піхву і відкритими в черевну порожнину. Перитонизацию не здійснюють. Додаткові дренажі не ставили.
Переваги нового способу полягали в наступному:
- всмоктування лімфи очеревиною за рахунок того, що післяопераційна ранова поверхня сполучається з черевною порожниною;
- спрощення ушивання піхви;
- відсутність дренажних трубок.
Хворим групи порівняння виконували варіант хірургічного посібники, що передбачає після видалення матки і клубової клітковини перитонизацию рани за допомогою екстраперітонеального зшивання листків очеревини широкої зв'язки; очеревину міхурово-маткової складки 3-ма вузловими швами зшивали з передньою стінкою кукси піхви, вісцеральний задню очеревину 3-ма вузловими швами зшивали з задньою стороною кукси піхви, в результаті чого вагінальна культя залишалася відкритою в піхву для закінчення лімфи з заочеревинних просторів. Додатково область малого тазу дренувати трубками [5].
У пацієнток основної групи в післяопераційному періоді характерних скарг, які свідчать про розвиток лімфокіст, не було. За даними ультразвукового дослідження на 7-10 добу після операції у 10 з 124 (8,1%) хворих діагностовано лімфокісти по ходу клубових судин розмірами від 1,5 до 7 см в діаметрі; середній розмір склав 3,1 ± 0,7 см.
У 1 (0,8%) хворий лімфокіста діагностована через 2,5 місяці після хірургічного лікування. Цією хворий РШМ IIB стадії до операції на область малого тазу підводили дозу дистанційної променевої терапії 30 Гр, а після операції 20 Гр. Тому розвиток ліфокісти можна пов'язати з опроміненням. Була здійснена пункція під контролем УЗД; евакуйовано 85 мл вмісту. Хвора спостерігається 1,5 року, стан задовільний, даних за наявність пізніх ускладнень не виявлено.
Кількість лімфокіст в групі порівняння було більш ніж в 2 рази вищим (7 випадків з 35, 20%). Розміри кіст досягали 16 см в діаметрі, середній розмір склав 6,9 ± 1,2 см. В 4-х спостереженнях з 7 були виражені клінічні ознаки даного ускладнення. Останні відрізнялися різноманітністю і були обумовлені локалізацією утворень, а також тим, які органи і тканини здавлювалися ними. Спостерігали болю на стороні поразки внизу живота, клінічні прояви уретерогідронефрозу, здавлення петель кишечника, клубових судин, розвиток лімфостазу нижніх кінцівок. Цим хворим виконали пункцію лімфокіст під контролем УЗД (від 1 до 4 процедур) з евакуацією 140-250 мл рідини (3 спостереження) і відкрите дренування через 1,5 і 2 місяці після операції (2 спостереження). Пацієнтки спостерігаються терміном 3,5 і 4 роки, має місце лімфовеностаз на стороні наявності лімфокіст. Періодично здійснюється консервативна терапія.
висновки
На підставі отриманих даних можна зробити висновок наступне: запропонований спосіб профілактики розвитку лімфокіст після операції Вертгейма, що полягає у відмові від перитонизации рани і неповному ушивання піхви, дозволяє майже в 2,5 рази знизити їх кількість у порівнянні з попередньою технологією оперативного втручання; розміри лімфокіст малі (середній - 3,1 ± 0,7 см), клінічних проявів вони не мають, лікувальних впливів не вимагають, що свідчить на користь широкого застосування нового способу профілактики в клінічній практиці.