П.І.Б. дитини або недієздатного громадянина - повністю, рік народження.
до проведення рентгенографії зубів і щелеп, отримав (а) від медичних працівників і лікаря, що цікавить для проведення ортопедичного лікування (протезування зубів), отримав (а) від лікаря інформацію про майбутній лікуванні, з тим, щоб я міг (ла) або відмовитися від нього, або дати свою згоду на його проведення.
Лікар обґрунтував необхідність проведення ортопедичного лікування і ознайомив з найбільш раціональним планом протезування і підготовчих заходів.
Мене також ознайомили з альтернативними варіантами лікування (в тому числі відмовою від протезування) і їх наслідками. Наслідками відмови від протезування зубів, можуть бути: перелом зуба (при відмові від покриття зуба коронкою або вкладкою, після проведеного ендодонтичного лікування); прогресування деформації ясен і кісткової тканини (зубоальвеолярних деформацій); подальше зниження ефективності жування; погіршення естетики; порушення речеобразования; втрата зубів; прогресування захворювань тканин, що оточують зуби (в тому числі, зміна положення зубів); захворювання жувальних м'язів, скронево-нижньощелепного суглоба, трійчастого нерва; поява або загострення загальносоматичних захворювань
Лікар зрозуміло пояснив необхідність суворо дотримуватися етапах протезування, а також дотримуватися термінів, які необхідно витримувати перш, ніж перейти до наступного етапу. Ці умови необхідні для зменшення ймовірності переробки ортопедичної конструкції.
Я поставлена до відома, що ортопедичне лікування допоможе зберегти моє стоматологічне здоров'я, проте, протезування зубів є, свого роду, втручанням в біологічний організм і, як будь-яка медична операція, не може мати стовідсоткової гарантії на успіх, так як повне одужання означає біологічне відновлення цілісності жувального апарату (як якщо б у людини знову виросли зуби). Зубощелепна система протягом життя людини піддається інволютивними розвитку (як при наявності протеза, так і без нього, але в останньому випадку набагато швидше), яке проявляється в рецесії (зниження, зменшення обсягу) ясна, атрофії (порушення харчування, що призводить до зміни структури) кісткової тканини щелепи, стертості твердих тканин зубів. Тому, через якийсь час (яке залежить від швидкості протікання перерахованих вище іволютівних процесів) виникає необхідність корекції, або переробки зубних протезів.
Я поінформований (а), що:
- при проведенні місцевого знеболення (анестезії), обробки (обточування) зубів, зняття зліпків (відбитків), використання спеціальних матеріалів і препаратів, можливо прояв наступних реакцій: алергічна реакції (в т. ч. на використовувані матеріали), оніміння язика, губ, почуття печіння, болючість, дискомфорт, порушення функцій ковтання, жування й мови. Дані симптоми проходять самостійно в період адаптації або підлягають корекції лікарем, а в окремих випадках, усуваються за допомогою короткочасного прийому лікарських препаратів, призначених лікарем.
- при наявності в порожнині рота металевих протезів, пломб з амальгами, в зв'язку з присутністю різнорідних металів, можуть виникнути: відчуття печіння, болючість, почервоніння і набряк слизової оболонки порожнини рота. Для запобігання цим явищам, необхідно замінити застарілі конструкції на сучасні, що відповідають умовам і досягненням сучасної медицини.
- при наявності захворювань скронево-нижньощелепних суглобів, інших розладів руху і функції миші (псіхоміофункціональних), може виникнути утруднене звикання (адаптація) до зубних протезів, поява нудоти, порушення функцій мови, жування, ковтання. Дані симптоми проходять при виконанні рекомендацій лікаря і коригувальних заходів, в окремих випадках може виникнути необхідність виготовлення нового протеза.
У разі необхідності застосування знеболювання, вибір анестезіологічної допомоги я довіряю лікарю, який надав мені всю інформацію про процедуру (техніка проведення, використовувані препарати, показання та протипоказання, можливі ускладнення, альтернативні методи і т.д.).
Я розумію, що гігієнічний догляд за порожниною рота, при наявності ортопедичних конструкцій (зубних протезів), повинен бути більш ретельним, а контрольні і профілактичні огляди регулярними (не рідше одного разу на півроку, якщо інше не призначено лікарем),
Я мав (а) можливість задати всі цікаві для мене питання, інформація була донесена до мене в зрозумілій і доступній формі.
Мене влаштовує необхідний і достатній рівень сервісу, відповідний звичайним потребам пацієнта при отриманні даної медичної послуги і загальноприйнятому порядку надання цієї послуги. Додаткові умови мною не висуваються. Розширювальних вимог не маю, Я приймаю рішення приступити до лікування на запропонованих умовах.
Розмову провів лікар
Підпис лікаря Прізвище І. О.
В присутності _____________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, підпис присутніх співробітників)
Дата "" 201 ___ г.