Р.М. Альошина, Луганський державний медичний університет
Принципи та методи імунотропної терапії
Між структурою терапія - це комплекс етіотропних і патогенетичних заходів, спрямованих на поліпшення імунологічної захисту організму.
В цілому, в комплексі заходів по імунореабілітації осіб з дисфункцією імунної системи раціонально використовувати наступну програму лікувального процесу.
Алгоритм терапії іммунопатологіі
• етіотропна
• еферентна
• метаболічна
• иммунокорригирующая
• адаптогенів
Етіотропна терапія повинна бути спрямована на ерадикацію збудника (призначення антибіотиків, антигельмінтиків і ін.) Або елімінацію алергену з навколишнього середовища (гіпоалергенна дієта, виключення контакту з алергенами і ін.).
Еферентна терапія - перша ланка власне иммунотропной терапії. Призначається з метою прискореного виведення з організму ксенобіотиків, шкідливих метаболітів, як-то: алергенів, медіаторів алергічного і інфекційного запалення, циркулюючих імунних комплексів та інших з'єднань, що беруть участь в імунологічних реакціях.
Ефективним способом очищення внутрішнього середовища є сорбційні методи, тобто елімінаційна детоксикація організму за допомогою сорбентів. Розрізняють чотири модифікації сорбційних способів детоксикації: 1) аплікаційну; 2) ентеросорбцію; 3) екстракорпоральну, або гемафереза (гемосорбцию, плазмасорбция, лімфосорбцію, іммуносорбціі, ликворосорбцию); 4) комбіновану «каскадну». Так, лікувальну дію плазмаферезу полягає не тільки в детоксикації, але і в можливості імунокорекції шляхом видалення субпопуляцій лейкоцитів, що циркулюють імунних комплексів, усунення блокади макрофагальної системи і рецепторів до лікарських речовин, що призводить до підвищення чутливості організму до медикаментів.
Метаболічна терапія - це використання в лікуванні засобів, які впливають на самі різні обмінні процеси організму, в першу чергу на процеси, що відбуваються в мітохондріях. Мітохондріальна дисфункція призводить до недостатності енергозабезпечення клітин, подальшому розвитку клітинного пошкодження, аж до загибелі клітин. Причиною полісистемних мітохондріальних дисфункцій можуть бути екопатогенние фактори (промислові поллютанти, солі важких металів, лікарські речовини), аліментарні порушення, фізіологічне старіння.
Метаболічна (енерготропная) терапія включає комплексне призначення антиоксидантів (# 946; каротину, убіхінон, вітамінів групи В, А, Е, РР, С та ін. Пантотената кальцію, бурштинової кислоти); стимуляторів метаболізму (рибоксина, оротат калію, пентоксил, метилурацилу, нуклеината натрію, ноотропила, зиксорин і ін.); мікроелементів (селену, заліза, кальцію, магнію, йоду, цинку, міді, марганцю та ін.). У світовій практиці перше місце за значимістю займають такі препарати, як L-карнітин, коензим Q10. цитохром С, і їх комбінації. В результаті призначення метаболічної терапії стимулюються процеси фагоцитозу, функція Т-і В-лімфоцитів, тобто регулюються метаболізм і функціональна активність імунокомпетентних клітин.
Иммунокорригирующая терапія - основна ланка в комплексі заходів по імунореабілітації осіб із захворюваннями, в основі патогенезу яких лежить дисфункція імунної системи. Впровадження цього виду терапії стало можливим завдяки розвитку иммунофармакологии - медичної науки, що вивчає вплив лікарських речовин на імунну систему з метою нормалізації функції імунокомпетентних клітин (моноцитів, макрофагів, Т- і В-лімфоцитів, їх субпопуляцій).
Адаптогенів терапія - це заходи, спрямовані на підтримку стабільності нормальної функції імунної системи у випадках пристосування організму до нових, змінених умов існування: геокліматичних, світловим, екологічним, психотравмирующим і ін. (Наприклад, при зміні місця проживання, зміні виробничих умов роботи, перед спортивними змаганнями і т.д.).
Імунотропних препарати тваринного походження (органопрепарати)
• вилочкової залози: Т-активін, тималін, вилозен, тимоптин, тімулін і ін.
• ембріональної тканини великої рогатої худоби: ербісол
• кісткового мозку свиней: миелопид (В-активін)
• селезінки: спленин
• плаценти: екстракт плаценти
• крові: гистаглобулин, пентаглобин і інші препарати імуноглобулінів
Препаратами з продуктів бджільництва є бджолиний пилок, апілак (порошок нативного маточного молочка бджіл) та ін.
Фармакологічні препарати рослинного походження (адаптогени)
• кверцитин (з софори японської)
• ехінацін, иммунал, есберітокс, настоянка ехінацеї (з ехінацеї пурпурової)
• екстракт рідкий родіоли рожевої
• настоянка кореня женьшеню, плодів лимонника китайського, бджолине маточне молочко; настоянка женьшеню
• футів (екстракт 11 рослин)
• плоди, сироп, масляний розчин шипшини
• глицирам (з кореня солодки)
• україн (екстракт чистотілу)
У більшості випадків всі перераховані імунотропних препарати надають комплексний вплив на імунну систему. Тому їх поділ на групи по переважного впливу на окремі ланки імунної системи є умовним, але в той же час прийнятним в клінічній практиці. Так, для корекції порушень функції клітин моноцитарно-макрофагальної системи ефективні: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрію, полиоксидоний, ликопид, Лісобакт, рибомунил і ін. При дисфункції Т-клітинної ланки імунітету можна застосувати один з наступних препаратів: Т-активін, тимоген, тималін, вилозен, иммунофан, полиоксидоний, левамізол, нуклеинат натрію, ербісол, диуцифон, вітаміни А, Е, мікроелементи та ін. При порушенні функції В-клітинної ланки імунітету необхідне призначення таких засобів, як миелопид, полиоксидоний, препара ати імуноглобулінів, бактеріальні полісахариди (пірогенал, продігіозан), иммунофан, спленин, мікроелементи та ін. Для стимуляції натуральних кілерів застосовуються препарати інтерферонів: природних - егіферон (людський лейкоцитарний), ФЕРОН (людський фібробластний), ІФН- # 947; (Людський імунний); рекомбінантних - реаферон, ладіферон, # 946; -ферон, # 947; -ферон і ін .; синтетичних індукторів ендогенного інтерферону - циклоферон, мефенамінова кислота, дибазол, кагоцел, аміксин, гропріназін, амізон, гірчичники (індуктори інтерферону в місці аплікації) і ін.
Для ослаблення імунної відповіді (наприклад, для придушення посттрансплантаційних реакцій), лікування аутоімунних і алергічних захворювань використовують імуносупресори.
Препарати імуносупресивної дії
• глюкокортикоїди: преднізолон, дексаметазон, метилпреднізолон, гідрокортизону гемисукцинат
• алкилирующие з'єднання: циклофосфан, хлорбутіл, сарколізін
• інгібітори синтезу ДНК, пуринових і піримідинових основ (антиметаболіти): 6-меркаптопурин, азатіоприн (имуран), мікофеноловая кислота, метотрексат, фторурацил, бреквінар, мізорібін
• антибіотики: такролімус, рапаміцин, циклоспорин А (сандиммун), актиноміцин А і Д, мітоміцін З
• ферменти: рибонуклеаза, L-аспарагиназа
• лефлюномид (дериват ізоксазола)
• алкалоїди: вінбластин, вінкристин
• антилімфоцитарними антитіла: антилімфоцитарну # 947; глобулін (АЛГ), антітімоцітарний # 947; глобулін (АТГ)
Схеми иммунотропной терапії при синдромах вторинної імунної недостатності (ВИН)
При виборі препарату для корекції ВІН необхідно:
1) за допомогою методів клініко-імунологічної діагностики визначити головне неспроможне ланка імунітету;
2) знати основний механізм обраного иммуномодулятора;
3) враховувати супутнє фармакологічна дія цього препарату;
4) мати на увазі імунотропних властивості інших лікарських засобів, які отримує хворий.
Імунотерапію слід застосовувати в гострий період хронічного захворювання на тлі базисного лікування основного захворювання або в його міжрецидивний період. З урахуванням актуальності проблеми лікування імунодефіцитних станів виникає необхідність розробки стандартів терапії (у вигляді протоколів) окремих синдромів ВІН, що лежать в основі иммунопатогенеза того чи іншого захворювання. Основою для створення таких стандартів має бути, з одного боку, використання науково-теоретичних досліджень і досвіду практичних лікарів, а з іншого - наявність ефективних, безпечних і до того ж доступних в економічному відношенні иммунокорректоров.
На підставі даних літератури і власного клінічного досвіду ми вважаємо за можливе запропонувати лікарям наступні принципи лікування із застосуванням иммунотропной терапії різних синдромів ВІН.
Інфекційний синдром ВІН
У період загострення:
• ерадикація збудника антибіотиками, противірусними, протигрибковими препаратами в залежності від виду інфекції (для зменшення антигенного навантаження на імунну систему);
• детоксикація (еферентні методи: ентеросорбція і екстракорпоральних методів імунокорекції);
• замісна терапія препаратами імуноглобулінів: при бактеріальної інфекції - специфічна імунотерапія (наприклад, антистафілококовий імуноглобулін) або неспецифічна (Пентаглобін, лейкоцитарної масою, імуноглобуліном нормальним людським та ін.);
• метаболічна терапія: антиоксиданти, вітаміни, мікроелементи.
У міжрецидивний період:
• еферентна терапія циклами із застосуванням ентеросорбентів;
• імуностимулюючі терапія:
- з метою стимуляції фагоцитозу: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрію, полиоксидоний, ликопид і ін .;
- при бактеріальної інфекції: специфічна імунотерапія (имудон, ІРС 19, бронхомунал, рибомунил, солкотриховак); неспецифічна терапія (миелопид);
- при риновірусні інфекціях: неспецифічна імунотерапія (тимоген, кагоцел, дибазол, гропріназін, циклоферон, амізон, мефенамінова кислота та ін.); специфічна імунотерапія (інфлувак, Грипол, герпетична вакцина і ін.);
- при грибкових інфекціях: стимулятори Т-клітинної ланки імунітету (препарати тимуса, полиоксидоний та ін.);
• метаболічна терапія: антиоксиданти, рибоксин, оротат калію, вітаміни, мікроелементи;
• підтримуюча терапія циклами 1 раз в квартал з використанням адаптогенів рослинного походження, продуктів бджільництва;
• загальнооздоровчі заходи (режим праці і відпочинку, повноцінне харчування, загартовування, фізичні вправи, санаторно-курортне лікування та ін.).
Алергічний синдром ВІН
У період загострення:
• елімінація алергену немедикаментозними засобами (з метою зменшення антигенного навантаження на організм);
• гіпоалергенна дієта;
• еферентна (ентеросорбція, в важких випадках - екстракорпоральних методів детоксикації) і гепатозащітним терапія з метою поліпшення процесів детоксикації біологічно активних речовин, продуктів метаболізму, алергенів;
• іммуносупрессірующая терапія: глюкокортикостероїди (ГКС) - топічні і системні;
• метаболічна терапія: антиоксиданти, вітаміни, мікроелементи з урахуванням індивідуальної переносимості.
У міжрецидивний період:
• виключення контакту з алергеном (по можливості); ентеросорбція по 7-10 днів на місяць;
• аллергенспеціфіческая імунотерапія при пилкової і пиловий сенсибілізації (з метою зниження концентрації в крові IgE і індукції синтезу блокуючих IgG);
• неспецифічна імунотерапія: вилозен, тимоген (для поліпшення функції Т-лімфоцитів з супресорних ефектом); гистаглобулин (за індивідуальними схемами);
• специфічна і неспецифічна імунопрофілактика супутніх хронічних інфекцій і частих ГРВІ (по схемі імунопрофілактики інфекційного синдрому ВІН);
• лікування супутньої патології (дисбактеріозу кишечника, серцево-судинних захворювань, гельмінтозів та ін.);
• метаболічна терапія (з урахуванням індивідуальної чутливості до вітамінів і ін.).
Аутоімунний синдром ВІН
У період загострення:
• еферентна - все її види в залежності від тяжкості процесу;
• иммуносупрессивная: ГКС; цитостатики (циклоспорин А, азотіапрін, циклофосфамід та ін.);
• метаболічна: антиоксиданти, вітаміни, мікроелементи.
У міжрецидивний період:
• ентеросорбція циклами (періодична детоксикація, наприклад 1 раз на місяць по 7-10 днів);
• метаболічна терапія - до 2-3 місяців;
• неспецифічна імунотерапія: левамізол (при ревматоїдному артриті, виразковій хворобі, синдромі Бехчета), ербісол (при аутоімунному тиреоїдиті) і ін.
• підтримує імуносупресивної терапії (ГКС і інші імунодепресанти при необхідності);
• супутня гепатопротекторну терапія;
• при супутніх хронічних вогнищах інфекції відповідно до алгоритму лікування інфекційного синдрому ВІН (крім імуностимулюючої терапії).
Іммунопроліфератівний (лімфопроліферативний) синдром ВІН
У період загострення:
• еферентна - наприклад, детоксикація за допомогою парентерального введення детоксицирующих розчинів;
• иммуносупрессивная: ГКС і інші імунодепресанти, поліхіміотерапія, променева терапія лімфовузлів;
• іммунореконструктівние методи: видалення селезінки, аутоміелотрансплантація (за показаннями).
Протирецидивне лікування: циклова імуносупресивної терапії підтримуючими дозами; продовження детоксикаційної та метаболічної терапії; адаптогенів терапія.
Клінічний досвід показав ефективність цих програм імунотерапії синдромів ВІН у часто і тривало хворіють дорослих і дітей з інфекційним синдромом ВІН, при алергічних захворюваннях, деяких аутоімунних процесах (аутоімунному тиреоїдиті, хвороби Бехчета). В основі кожного виду імунотерапії лежить сучасна концепція дії будь-якого иммуномодулятора: впливаючи переважно на фагоцитоз, клітинний або гуморальну ланку імунітету, препарат має також дію і на інші функціональні ланки імунної системи. Клінічні дослідження продемонстрували, що позитивний ефект лікування досягається при призначенні комплексної терапії із застосуванням імунотропних засобів. Однак для удосконалення схем лікування ВІН необхідні подальші клінічні спостереження, узагальнення даних і обмін практичним досвідом.