У вступі до рекомендацій, зокрема, сказано, що в минулому больовий синдром в області простати називався «простатит», хоча доведену бактеріальну природу захворювання мають не більше 10% всіх його випадків, щодо яких і рекомендується використовувати термін «простатит» (гострий або хронічний). Решта 90% захворювання при наявності больового синдрому в області передміхурової залози повинні бути класифіковані як «простатичний больовий синдром» (ПБС). Якщо больовий синдром не локалізується чітко в передміхуровій залозі, але локалізується в області малого тазу, даний стан слід класифікувати як «синдром хронічної тазової болі» (СХТБ).
Сприйняття індивідуумом інтенсивності болю визначається взаємодією фізичних, психологічних, культурних і духовних чинників. Існує кілька класифікацій болю в залежності від виділеного її головного механізму або особливостей етіології і клініческоготеченія. Патогенетична класифікація больових синдромів заснована на виділенні головного механізму формування болю.
Існує три основних види больових синдромів:
- Ноцицептивная (соматогенна) біль (виникає в зв'язку з прямою дією шкідливого подразника на шкіру або тканини організму як результат подразнення больових рецепторів). Це ключовий механізм захисту організму при пошкодженні або інфекційному запаленні, тому вона ще називається запальна біль (гострий або хронічний бактеріальний простатит).
- Нейропатическая (неврогенна) біль (виходить з місця ураження центральної або периферичної нервової системи). Вона може зберігатися і після дії подразника, погано локалізована, супроводжується різними порушеннями чутливості (одна з провідних причин урологічного СХТБ і ПБС).
- Психогенний біль виникає при відсутності органічної патології (емоційні болю, болю як марення або галюцинації, біль при істерії, іпохондрії, депресії). Найчастіше вона хронічна. Питання про її первинність продовжує дискутуватися. До психогенного болю примикає так зване соматоформні больове розлад - важка виснажлива біль без будь-якої відомої соматичної причини тривалістю не менше 6 місяців. Цей біль не відповідає анатомії органу або нервових структур, ураження яких могло б бути причиною цього больового синдрому.
Нейропатический компонент прямо або побічно може брати участь в патогенезі неінфекційних незапальних больових синдромів іншого генезу (артеріального ішемічний, мікроциркуляторний, венозно-конгестивний, міоневрогенний), а також викликати порушення чутливості периферичного нейрорецепторного апарату передміхурової залози, що ведуть до патологічного підвищення порога больового сприйняття, що проявляється простатичну болями, які не мають під собою органічного субстрату (відсутність патологічних змін в предст ательной залозі при її об'єктивному обстеженні у хворого з клінікою ПБС), тобто наближаються до психогенним болів при соматоформних больових розладах. Той факт, що при СХТБ або ПБС інфекція в передміхуровій залозі не виявляється, ще не дозволяє однозначно заперечувати роль запальної інфекційної болю і при цих формах захворювання, оскільки частота виявлення інфекції в залозі досить низька (не більше 10%) в силу особливостей її складного анатомічного будови.
З іншого боку, на нашу думку, не можна заперечувати будь-яку незапальної (неінфекційну) причину болю при ідентифікації клінічно значимого патогена в секреті простати, так як особливості гормонально-метаболічного статусу у всіх хворих різні, а передміхурова залоза є андрогенозалежні органом!
Таким чином, при урологічному СХТБ ми маємо справу з больовим синдромом різної етіології:
- з нейропатической тазово- простатичної болем в чистому вигляді ( «моноболь»); з нейропатической тазово- простатичної болем у вигляді її «клінічних» масок: - ішемічна біль, - конгестивна біль, - міоневрогенная біль, - нейрорецепторного (нейромо- дулірующая) біль, - їх поєднання (найчастіше);
- з поєднанням нейропатической і соматогенной запальної (інфекційної) болю при одночасній наявності патогена в секреті простати;
- з поєднанням нейропатической і соматогенной запальної (неінфекційної) болю внаслідок асептичного запалення в тканині простати під впливом продуктів деградації, біологічно активних речовин і цитокінів.
При інфекційному запаленні передміхурової залози ми маємо справу, перш за все, із запальною інфекційної болем, однак, і в цьому випадку можливе одночасне присутність інших неінфекційних механізмів больового синдрому в області таза (передміхурової залози).
Провести диференціальну діагностику в клінічній практиці цих причин больового синдрому досить складно, але можна. Безумовно, тут треба мати гарне клінічне мислення, здоровіше професійне творчість і багаж міждисциплінарних знань. Ізольована інфекційна запальна біль ( «моноболь») в передміхуровій залозі у соматично компенсованого хворого інфекційним простатитом адекватно купірується тривалим (не менше 4-6 тижнів) курсом правильно підібраного антибіотика.
При повній лабораторної санації секрету простати після курсу цілеспрямованої антібактерільной терапії збереження больового синдрому може вказувати на наявність нейропатичного або іншого неінфекційного компонента болю.
Ми вважаємо, що резидуальних (залишкові) болю в області малого тазу / передміхурової залози після раціонального курсу протимікробної хіміотерапії доведеного інфекційного простатиту практично завжди будуть пов'язані з нейропатіческім компонентом, впливу на який ми ніколи не надаємо, сподіваючись лише на силу антибіотиків. Відповідно до наявних рекомендацій по антибактеріальної терапії інфекційного простатиту препаратами вибору для його емпіричної терапії довгі роки є пероральні фторхінолони. Однак, з одного боку, антибіотик для емпіричної терапії повинен володіти не більше, ніж 10-20% - ним рівнем резистентності до найбільш частим патогенів, асоційованим з хронічним інфекційним простатитом, щоб забезпечити адекватну ерадикацію збудника у більшості пацієнтів. З іншого боку, ми живемо в «століття антибіотикорезистентності», при цьому найбільш істотна проблема сучасної антимікробної хіміотерапії - загрозливе зростання числа патогенів, що викликають запальні зміни в сечостатевій системі, резистентних до фторхінолонів.
Точне розмежування інфекційного і неінфекційного факторів патогенезу простатичного больового синдрому вкрай важливо з практичної точки зору: якщо ми буде ототожнювати будь-який біль в області передміхурової залози тільки з інфекційної (запальної) болем, то ми так і залишимося на шляху наполегливої виняткового застосування одних антибіотиків для її лікування , що в умовах зростаючої антибіотикорезистентності неодмінно приведе нас в «глухий кут терапії», так як, йдучи цим шляхом, ми можемо скоро реально втратити єдину груп антибіотиків - фторхінолонів, які поки залишаються препаратами вибору при лікуванні інфекційних простатитів.