Хронічний гломерулонефрит - це хронічний запальний процес, що розвивається переважно на імунній основі. Захворювання характеризується ураженням клубочкового апарату з поступовим залученням до запального процесу інших структур нирки. Результатом хвороби є ниркова недостатність.
Симптоми хронічного гломерулонефриту
Хронічний гломерулонефрит частіше починається непомітно, розвивається повільно, рідше відзначається чітка зв'язок з перенесеною гострою формою хвороби. Виділяються наступні варіанти захворювання: латентний, гематурический, нефротичний, гіпертонічний і змішаний.
Латентний гломерулонефрит - найбільш поширена форма захворювання, проявляється лише змінами сечі (білок в сечі до 3 г / сут, незначна еритроцитурія), яке може посилюватися невелике підвищення артеріального тиску. Перебіг як правило повільно прогресуюче, прогноз сприятливішими при наявності ізольованої протеїнурії, гірше - при поєднанні протеїнурії з еритроцитурією; 10-річна виживаність при такому перебігу становить 85-90%.
Гематуричний гломерулонефрит становить 6-8% всіх випадків захворювання. Патологія проявляється постійної гематурією, в деяких випадках з епізодами макрогематурії. Протягом досить сприятливий. Найпоширеніша форма гематурической гломерулонефриту - з відкладенням в клубочках IgA (так звана IgA-нефропатія) протікає з епізодами гематурії, що виникають після перенесених респіраторних інфекцій.
Нефротичний гломерулонефрит становить близько 10-20% всіх випадків захворювання. Протікає, як вказує назва, з нефротичним синдромом - протеїнурія вище 3,5 г / сут, гіпоальбумінемія, набряки. гіперхолестеринемія. Хвороба зазвичай має рецидивний характер, рідше спостерігається персистуючий перебіг з поступовим приєднанням артеріальної гіпертонії і ниркової недостатності. Прогноз погіршується при розвитку вираженої ерітроцітуріі. Перебіг хвороби, прогноз і відповідь на терапію багато в чому визначаються морфологічними варіантом нефриту.
Гіпертонічний нефрит являє собою повільно прогресуючу форму нефриту. Хвороба характеризується мінімально вираженим сечовим синдромом в поєднанні з артеріальною гіпертонією. Протеїнурія як правило не вище 1 г / сут, спостерігається незначна еритроцитурія.
Змішаний гломерулонефрит характеризується поєднанням вираженого нефротичного синдрому з артеріальною гіпертонією, неухильно прогресуючим перебігом з несприятливим прогнозом. Вимагає активної терапії імунодепресантами, в той же час часто буває до неї резистентний.
Лікування хронічного гломерулонефриту
Застосовують наступні способи лікування хронічного гломерулонефриту:
- етіологічна терапія;
- патогенетична (иммунодепрессивная) терапія;
- симптоматична терапія (антигіпертензивна, антибактеріальна, діуретичний).
Іммуіодепрессівная терапія може привести до розвитку важких ускладнень. У зв'язку з цим її проведення показано тільки після встановлення особливостей природного перебігу нефриту з урахуванням клінічних, морфологічних і гемодинамічних його характеристик. При нефротичному гломерулонефриті на першому році хвороби або при рецидиві нефротичного синдрому призначається терапія глюкокортикостероїдами (преднізолон) в дозі 1 мг / кг протягом 2 місяців з подальшим повільним зменшенням дози до рівня підтримуючої.
При багаторічному перебігу хвороби і персистирующем нефротичному синдромі з рецидивами гостронефритичного синдрому стероїди малоефективні. У таких випадках лікування починають з призначення цитостатиків - циклофосфан (100-150 мг / добу) або хлорбутин (10-15 мг / добу) протягом 6-8 місяців під обов'язковим контролем рівня лейкоцитів, тромбоцитів крові.
При прогресуючому перебігу нефротичного або змішаного хронічного гломерулонефриту застосовують чотирьохкомпонентної схему лікування: циклофосфан в дозі 2-3 мг / кг або хлорбутин в дозі 0,2 мг / кг спільно з преднізолоном (0,5 мг / кг), курантилом (10 мг / кг ), гепарином. Гепарин призначають в дозах, в 2-3 рази збільшують тромбіновий час, протягом 2-3 місяців, після чого замінюють на фенилин в дозі, що збільшує протромбіновий час в два рази. Терапію за цією схемою проводять тривалий час - від 1 до 1,5 років.
У разі латентного перебігу імунодепресивні терапію зазвичай не проводять. Призначають антиагреганти - курантил по 250-300 мг / добу протягом 6-8 міс. При латентному перебігу хронічного гломерулонефриту з протеїнурією більше 1 г / л і вперше виявленої тенденцією до зниження клубочкової фільтрації (КФ) може бути призначений преднізолон (при тривалості хвороби менше 2 років), а при відсутності ефекту - чотирьохкомпонентної схема.
Для лікування гіпертонічної варіанту хвороби, крім гіпотензивних засобів, призначають курантил, а в разі порушення пуринового обміну використовують алопуринол.
Антигіпертензивна терапія проводиться для повної нормалізації артеріального тиску, навіть незважаючи на можливе тимчасове підвищення рівня креатиніну. Лікування проводиться на тлі обмеження в дієті солі - до 2 г / сут. Терапію починають з малих доз, поступово збільшуючи їх і уникаючи різкого зниження артеріального тиску. При високій стабільної артеріальної гіпертензії з нормальним рівнем клубочкової фільтрації в першу чергу використовують інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (еналаприл, раміприл) і антагоністи кальцію (верапаміл, амлодипін). Дозу еналаприлу збільшують повільно з 2,5 до 10-20 мг / сут. Препарат має ренопротектівним (гальмує прогресування ниркової недостатності) і антіпротеінуріческій дією. Верапаміл і амлодипін призначають для монотерапії або в поєднанні з діуретиками і бета-блокаторами.
При нирковій гіпертензії з ознаками хронічного гломерулонефриту потрібно виведення солі за допомогою діуретиків та застосування високоефективних антигіпертензивних препаратів і їх поєднань (антагоністи кальцію в комбінації з бета-блокаторами). При злоякісної, рефракторной до фармакотерапії гіпертензії використовують інгібітори АПФ в поєднанні з діуретиками і бета-блокаторами.
Діуретична терапія зменшує набряк ниркової паренхіми і покращує ниркову гемодинаміку. Тактика діуретичної терапії вибирається з урахуванням стану фільтраційної функції і гемодинамічного варіанту нефротичного синдрому. Якщо спостерігається нефротичнийсиндром з збереженій фільтраційної функції нирок призначають тіазидового діуретики - гіпотіазид або бринальдикс, які при формуванні вторинного гіперальдостеронізму поєднують з верошпироном.
При помірному зниженні клубочкової фільтрації тіазидові салуретики слід замінити фуросемидом або етакриновою кислотою і состорожностью, в зменшених дозах застосовувати спіронолактони через небезпеку гіперкаліємії. При нефротичному синдромі з вираженою хронічною нирковою недостатністю калійзберігаючі діуретики протипоказані.
Дієта при хронічному гломерулонефриті залежить від клінічної форми захворювання і ступеня вираженості недостатності нирок. Застосовується дієта №7 по Певзнером в різних варіантах. Обмеження солі (1,5-5 г на добу) рекомендується при гіпертонічному і нефротическом варіантах перебігу. При явному зникнення набряків у хворого обмежувати сіль не рекомендується. Навпаки, при масивному диурезе рекомендується присаливать їжу. При нефротичному варіанті, враховуючи гиперлипидемию і гіпопротеїнемію, дієта повинна бути збагачена рослинними оліями і містити білок в фізіологічному кількості (1 г / кг маси), переважно молочний і яєчний. Якщо є уремія - використовують малобелковие дієти.