С.М. Пухлик, д.м.н. професор, кафедра оториноларингології Одеського державного медичного університету
Етіологія
Безпосередня причина розвитку гострого і хронічного запалення ОНП - проникнення в них вірусів, мікрофлори, грибів. Інфекція в пазухи потрапляє контактним, гематогенним і лімфогенним шляхами. При гострому синуситі найчастіше висівається монофлора; при хронічному, як правило, - асоціації мікробів; при хронічному ексудативному - стафілококи (золотистий і епідермальний), стрептококи, коринебактерії [5]. Значна роль у розвитку хронічного запалення ОНП анаеробної мікрофлори, її асоціацій з аеробами і вірусами [20]. Анаеробна інфекція частіше зустрічається при полісінусіта, хронічному перебігу захворювання, нефункціонуючому сполучення пазухи, одонтогенних гайморитах. В етіології хронічних синуситів певна роль належить грамнегативної флори: E. сoli. різних видів протея, синьогнійної палички, клебсієли, які володіють високопатогенними властивостями. Важко протікає хронічний синусит у випадках, коли збудником є синьогнійна паличка. В останні роки, крім звичайної бактеріальної флори, в епітелії порожнини носа і ОНП визначається хламідійна інфекція [10].
Широке і неконтрольоване використання антибактеріальних препаратів, введення їх в пазуху без урахування чутливості мікрофлори може призводити до появи мікозних синуситів (аспергиллеза, кандидозу). Синусити грибкової етіології, як правило, діагностують у пацієнтів, які мають супутні імунодефіцитні стани.
Синусити одонтогенною етіології становлять від 6,9 до 24% хронічних запальних захворювань верхньощелепної пазухи [16].
лікування синуситу
У лікуванні хронічного синуситу повинні бути виконані дві засади:
1) відновлення прохідності природних соустий, функцій мукоциліарного апарату синусів і слизової оболонки носа;
2) зменшення обсіменіння слизової оболонки патогенною флорою.
Рішення поставлених завдань здійснюється медикаментозними засобами і хірургічними методами. Медикаментозне лікування синуситу має першочергове значення при гострому процесі. Його цілями є:
• розрідження секрету;
• поліпшення мукоциліарногокліренсу;
• ліквідація запального набряку слизової оболонки верхніх дихальних шляхів;
• ерадикація патогенної мікрофлори і профілактика бактеріальної суперінфекції;
• регенерація слизової оболонки дихальних шляхів;
• підвищення зниженого імунітету.
Секретолітіков. В'язкий густий слизовий секрет порушує відтік і вентиляцію в навколоносових синусах, в той же час є прекрасним середовищем для зростання бактерій. У запальному ексудаті при синуситі визначають цитотоксические речовини і медіатори запалення, що підтримують запальний процес, тому для поліпшення евакуації секрету і успішного лікування синуситу необхідний прийом секретолітичними препаратів.
При виборі секретолітіков або муколітиків слід розрізняти хімічно синтезовані медикаменти, такі як ацетилцистеїн, амброксол, карбоцистеин і фітотерапевтичні препарати, найбільш відомим представником яких є Синупрет [3]. Синупрет, крім регулюючого впливу на секрецію і в'язкість слизу, також виявляє протинабрякову і протизапальну дію на слизову оболонку. При хронічному синуситі препарат призначають по 2 драже перорально курсом 3-4 тижні.
Місцеві та системні деконгестантів. Забезпечення дренажу та вентиляції придаткових пазух носа - основні цілі лікування як гострого, так і хронічного ексудативного синуситу, при їх лікуванні широко застосовують судинозвужувальні препарати, які в більшості випадків є # 945; -сімпатоміметікамі, викликають звуження судин, знижують кровонаповнення слизової оболонки носа, що призводить до зменшення набряку. Таким чином, це - виключно симптоматичне лікування. Через ризик розвитку ефекту відміни протинабрякові краплі в ніс можна використовувати обмежений час. Місцеві деконгестантів чинять негативний вплив на очисну функцію миготливого епітелію. Сьогодні найдоцільнішим вважають використання системних деконгестантів (псевдоефедрину, фенілефрину), які входять до складу різноманітних комбінацій з антигістамінними засобами: Актифеду, Трайфед, Зестри, Ефекту і ін.
Антибіотики. При використанні антибактеріальних препаратів важливе значення має чутливість мікрофлори до хіміопрепаратів, концентрація лікарського препарату в крові і особливо в вогнищі запалення.
Антибіотики призначають перорально, коли запалення протікає з вираженими клінічними проявами, ознаками інтоксикації або ускладненнями [19], з них найбільш часто використовують препарати пеніцилінового ряду (амінопеніцилінів, захищені пеніциліни), цефалоспорини 2-го і 3-го поколінь, макроліди. При тяжкому перебігу синуситу і загрозу розвитку ускладнень антибіотики призначають парентерально [27].
Місцеве застосування антибактеріальних засобів має ряд переваг перед їх системним використанням: зручне дозування, швидке дію на місцевий патологічний процес, запобігання ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту [14].
Кортикостероїди для місцевого застосування. Синусит - це запалення слизової оболонки придаткових пазух носа, тому протизапальна терапія вважається раціональним підходом до лікування. Хоча потрапляння ендоназальних кортикостероїдів в додаткові пазухи носа не доведена, їх терапевтичний ефект можна пояснити протизапальну дію в області остіомеатального комплексу або середнього носового ходу. Кортикостероїди мають протинабряковий і сильний протизапальний ефекти, зменшують синтез і вивільнення ряду цитокінів і молекул адгезії, які беруть участь в патогенезі синуситу. Кортикостероїди для місцевого застосування пригнічують переважно нейтрофільних запальну реакцію і не впливають на імунологічні захисні механізми [23].
Репеленти. Оскільки порушення імунних механізмів системного і регіонарного рівнів - обов'язкова ланка в патогенезі гнійного синуситу, то в сучасних умовах успішне його лікування неможливо без урахування механізмів впливу лікарських засобів на імунну систему хворого.
Препарати імунотропної дії отримали досить широке застосування в клінічній практиці, особливе місце займають цитокіни - сигнальні поліпептидні молекули, які координують силу і інтенсивність імунної відповіді. Імунні препарати вводять різними способами: у вигляді інфузій з метою системного впливу на організм і локально в уражений орган для активації місцевого імунітету [6].
Зменшують імовірність загострення риносинусита бактеріальні лізати. Застосування цієї групи препаратів доцільно спільно з основним лікуванням Муколитики, антибіотиками і судинозвужувальними засобами [11].
Хірургічні втручання. Оперативне втручання при рецидивуючому синуситі направлено на усунення анатомічних перешкод, що сприяють хронізації процесу, і на відновлення комплексу кісткових ходів. Завдання такого лікування - нормалізація вентиляції та відтоку з пазух.
Одним з найбільш поширених методів лікування ексудативного синуситу є пункція верхньощелепної пазухи, яка може виступати і як діагностичний метод підтвердження (або виключення) синуситу.
Доцільним вважається дренажний метод лікування ексудативного фронтіта, який здійснюється шляхом Трепанопункція через передню стінку або пункції через нижню стінку лобової пазухи.
Пункцію і зондування основної пазухи проводять рідко через труднощі виконання і небезпеки поранення мозкових структур, тому вони не можуть бути рекомендовані до застосування.
У Росії розроблений і широко застосовується ЯМИК - метод [7], який відноситься до розряду непункціонних, так як виключає травму слизової оболонки і кісткової структури порожнини носа і навколоносових пазух. Синус-катетер ЯМИК дозволяє аспирировать вміст навколоносових пазух і сприяє проведенню зрошення, лаважу пазух.
Промивання носа і навколоносових пазух. Носовий душ (носової лаваж, іригація носової порожнини) - це промивання, зрошення порожнини носа водою або розчинами різних речовин з лікувальною або профілактичною метою, яке надає такі позитивні лікувальні ефекти:
• очищає від в'язкої, густий і стійкою слизу;
• усуває застійні явища в порожнині носа;
• очищає слизову оболонку порожнини носа від пилку і інших алергенів, шкідливих забруднюючих речовин (зміг, виробничі фактори);
• зменшує сухість слизової оболонки порожнини носа;
• покращує носове дихання;
• усуває кашель, викликаний затеканием слизу по задній стінці глотки.
Таким чином, ця процедура має протизапальну дію, покращує носове дихання, нормалізує активність мукоциліарного апарату. Промивання носа і навколоносових пазух можна проводити за допомогою електровідсмоктувача, так званої зозулею (по Зондерману), з подальшим введенням лікарських засобів (по Проетсу).
На завершення слід підкреслити, що лікування синуситу вимагає системного підходу, застосування ефективних препаратів і маніпуляцій, спрямованих на різні ланки патогенезу захворювання.