Запалення надхрящніци гортані - перихондрит - найчастіше буває гнійним; оскільки при відшаруванні гноєм надхрящніци порушується живлення хряща, останній також завжди вдруге втягується в поразку. Тому правильніше називати ці поразки «хондроперіхондріта гортані» ніж «періхондріта».
Первинні періхондріта виникають гематогенним шляхом при інфекційних хворобах (грип, кір, тифи і ін.). До вторинних відносять ті, при яких спочатку уражається слизова оболонка гортані, а потім вже надхрящніца і хрящ. Вони спостерігаються при туберкульозі, сифілісі, раку, особливо із'язвляется, і частіше за все при травмі (вогнепальні поранення, тупі пошкодження, чужорідні тіла, іноді інтубація або трахеотомія з пошкодженням перстневидного хряща і т. Д.).
Спостерігаються також променеві хондроперіхондріта, що виникають під час або після променевої терапії злоякісних пухлин гортані, і токсичні хондроперіхондріта (головним чином при отруєнні ртуттю).
Прийнято розрізняти хондроперіхондріта обмежені і розлиті, гострі і хронічні. Розподіл їх на зовнішні і внутрішні в залежності від переважання процесу в зовнішньої або внутрішньої поверхні надхрящніци і хряща дуже умовно, так як частіше має місце ураження обох листків Перихондрит.
Патологічна анатомія - дрібноклітинна інфільтрація я серозне просочування надхрящніци з її потовщенням, потім нагноєння з відшаруванням надхрящніци. Хрящ, позбавлений харчування, розсмоктується або некротизируется з утворенням свищів, секвестрів, що виділяються через свищі. Нерідко, особливо при травматичних формах хондроперіхондріта, обидва листка надхрящніци утворюють навколо омертвілого хряща стінки секвестральной капсули.
При домінуванні продуктивних змін над альтеративними (що відбувається значно рідше) процес набуває склерозуючий характер з тривалим перебігом, освітою грануляційних інфільтратів і наступним рубцюванням (головним чином при специфічних сифилитических, туберкульозних ураженнях). При гнійних хондроперіхондріта гнійного і некротичного розпаду піддаються гіалінові хрящі гортані, які не мають власних судин і васкулярізірующіеся виключно за рахунок надхрящніци.
Єдиний еластичний хрящ гортані - хрящ надгортанника - має власні судини в зовнішньому його шарі. Тому його змертвіння при нагноєнні не відбувається, а розпад його відбувається за типом прогресуючого виразки.
Своєрідно протікають вогнепальні хондроперіхондріта. У відлите від хондроперіхондріта іншого походження, при яких найчастіше пошкоджуються перстнеподібний і черпаловідние хрящі з подальшим стенозом за рахунок звуження подскладочной області або іммобілізації голосових складок в серединне положення, при вогнепальних хондроперіхондріта частіше уражається щитовидний хрящ. Виражене порушення дихання при цьому спостерігається порівняно рідко. Може також бути відсутнім і тенденція до поширення нагноєння завдяки ранньому спорожнення гнійника через ранові канали.
Симптоми і протягом
Висока температура, озноб, біль при ковтанні, охриплість, кашель, задишка при великій травмі гортані або туберкульоз можуть бути пояснені основним процесом; справжня причина цих симптомів виявляється пізніше. При первинних хондроперіхондріта ці симптоми виявляються відразу і чітко. Іноді відзначаються згладжування контурів гортані, легке збільшення обсягу шиї, потовщення хрящів і різкий біль при пальпації, шийний лімфаденіт. Найчастіше ураження визначається при ларингоскопії.
Місцеві симптоми залежать від локалізації ураження. При хондроперихондрит перстневидного хряща невелика набряклість шиї виражена лише при переважно зовнішньому ураженні його кільця, оскільки інші частини хряща прикриті щитовидним хрящем.
Внутрішній перихондрит визначається при ларингоскопії набряком і фіксацією голосових складок в положенні, близькому до серединному. При зовнішньому перихондрит бічній частині кільця видно набряклість, яка виступає в грушоподібний синус. При переважному ураженні пластинки перстневидного хряща в подскладочного область випинає задня стінка гортані. Поразка перстневидного хряща особливо часто супроводжується асфіксією внаслідок стенозу подскладочной області, аспірації гною або великого секвестру хряща.
При ураженні черпаловидного хряща відзначається набряклість його з поширенням на черпалонадгортаннимі складку і грушовидний синус, нерухомість відповідної половини гортані (внаслідок залучення суглоба або інфільтрації оточуючих його м'яких тканин) з фіксацією голосової складки в серединне положення. Біль при ковтанні супроводжується розладом голосу і дихання у вигляді задишки зі стридором, аж до асфіксії.
Зовнішні зміни при перихондрит щитовидного хряща виражаються в інфільтрації і різкої хворобливості при натисканні шиї в області гортані. Ларингоскопически відзначається набряклість бічної стінки над переддверної складкою, набряклість переддверної і голосовий складок, ніжки надгортанника, іноді черпало-надгортанной складки.
Іноді може з'являтися обмеження рухливості відповідної половини гортані і набряклість в області грушоподібної синуса. Прорив гною частіше відбувається в області передньої коміссури.
Значного звуження просвіту гортані при ізольованих ураженнях щитовидного хряща зазвичай не буває.
У більш пізній стадії при всіх локалізаціях ларингоскопия може виявити свищ з гнійними виділеннями або грануляціями, іноді оголений хрящ, секвестр. При важкому перихондрит перстневидного і черпаловидного хрящів іноді спостерігається вимушений нахил голови вперед.
При перихондрит надгортанника відзначаються набряклість гортанний його поверхні (значно рідше і мовній), ригідність його, поперхивание, біль при ковтанні.
Хондроперихондрит гортані може ускладнитися аспіраційної пневмонією, абсцесом або гангреною легені, затечной шийної флегмоной, гнійним медіастиніту, септикопіємією, асфіксією.
До пізніх ускладнень відносяться стійкі рубцеві стенози гортані.
Діагноз ставлять на підставі анамнезу (з урахуванням основного захворювання), зовнішнього огляду і пальпації, ларингоскопії, іноді і рентгенологічного дослідження.
Прогноз при своєчасному і правильному лікуванні, в тому числі хірургічному при відповідних показаннях, сприятливий для життя, але не завжди для функції гортані.
Хондроперіхондріта перстне- і хрящів (особливо при тифі) часто ведуть до анкілозу суглоба і стійкого стенозу. Важкі, поширені вогнепальні періхондріта також нерідко є причиною стійких рубцевих стенозів. У таких випадках для відновлення дихальної і голосової функції потрібне спеціальне хірургічне лікування.
Лікування основного захворювання (зокрема, специфічне), усунення причин травматичного хондроперихондрита. Призначають антибіотики (фузидин по 0,5 г 3 рази на добу всередину, метацикліну гідрохлорид по 0,3 г 2 рази на добу всередину, пеніцилін по 500 000 ОД 4 - 6 разів на добу в / м, стрептоміцин по 500 000 ОД 2 рази на добу в / м, олеандоміцин по 250 000 ОД 4 - 6 разів на добу, олететрін по 0,25 г 4 рази на добу всередину) в поєднанні з сульфаніламідами (стрептоцид по 4 г / сут, норсульфазол по 4 - 6 г / сут та ін.).
Одночасно проводять антідісфагіческіе заходи - ковтання шматочків льоду, при сильному болі - інгаляція зі слабким розчином кокаїну. розпорошення або змазування гортані дикаином (2 - 3% розчин), анестезин в таблетках по 0,3 г. Ефективна також внутриносовая новокаїнова блокада. Показана кашкоподібна, напіврідка їжа. Іноді при дуже різкій дисфагии призначають живильні клізми. Введення шлункового зонда не рекомендується, так як він є постійним подразником. При внутрішньому перихондрит зважаючи на можливість асфіксії використовують протинабрякові засоби, а при наростаючому стенозі гортані виробляють трахеотомію. При наявності обмеженого абсцесу можливо розтин його гортанним ножем ендоларінгеально, також ендоларінгеально можна видалити вільно лежить секвестр.
Однак якщо ці втручання недостатньо ефективні, показана зовнішня операція, так звана закінчать резекція щитовидного хряща з підслизовим розкриттям абсцесу, без розтину гортані або ж при необхідності розщеплення гортані (ларінгофіссура) з вискоблюванням свищів і грануляцій або навіть широким підслизовим видаленням всіх уражених хрящів.
При показаннях до розтину гортані краще виробляти накладення ларінготрахеостоми, т. Е. Розсічення гортані і верхніх кілець трахеї з підшиванням до шкіри слизової оболонки гортані і трахеї. Це дає можливість спостерігати за порожниною гортані і при необхідності повторювати висічення рецидивних грануляцій, некротичних ділянок, рубцевої тканини.
При операції проводиться длитель ве розширення гортані за допомогою Т-образних гумових або пластмасових трубок. Одночасно проводиться загальнозміцнюючу лікування, глюкокортикоїдних терапія (для попередження повторного утворення рубців), фізіотерапія (ультрафіолетове опромінення, електрофорез йодиду калію), логопедичні заняття і т. Д. У подальшому, після ліквідації запалення і стенозу, ларінгостома пластично закривається.
Радикальне хірургічне лікування хондроперіхондріта не завжди обов'язково. При невеликих і добре обмежених ділянках запалення хондроперихондрит можна лікувати консервативним або консервативно-хірургічним методом.
Лікування стійких рубцевих стенозів на грунті хондроперіхондріта, як інфекційних, так і травматичних, також має проводитися за допомогою накладення ларінготрахеостоми, подслизистого висічення всіх стенозирующих елементів і тривалої дилатації Т-подібною трубкою. Це обумовлено тим, що найчастіше стійкі стенози гортані викликаються гнійним запальним процесом, мляво і довгостроково протікає. До моменту клінічного лікування причинного запалення повинен бути ліквідований і стеноз гортані.
Для відновлення просвіту гортані при стенозах, обумовлених серединним становищем голосових складок, застосовуються спеціальні операції.
Гостре запалення надгортанника. У дітей частіше викликається hemophilis influenzae, у дорослих - стрептококом і стафілококом.
У дорослих захворювання розвивається повільніше і менш небезпечно. У дітей часто смерть настає в перші години захворювання (летальність досягає 50 - 60%). При ураженні, викликаному Haemophilis influenzae тип В, характерний швидкий розвиток хвороби, загальний важкий стан.
У хворого закинута голова, відкритий рот, рясне слинотеча, часте дихання і прискорений пульс, різка дисфагія. Надгортанник потовщений, гиперемирован, набряклий. У дітей значно частіше розвивається стридор, але менш виражена біль. Смерть настає від ішемії мозку і зупинки серця. Симптоми пояснюються не тільки запаленням надгортанника, а й запальним набряком задньої стінки глотки. У дорослих гіперемія і набряк глотки найчастіше не виражені.
лікування
При тяжкому перебігу показана рання назотрахеальная інтубація або трахеотомія. Інтубація у дітей іноді не вдається внаслідок набряклості надгортанника. З протизапальних заходів найефективніше в / в введення ампіциліну з клоксациліном в поєднанні з гідрокортизоном (100 - 250 мг) і кисневою терапією.
«Довідник з оториноларингології», А.Г. Лихачов