Кулі, Кірклін, Кледжітт не надають відкритого артеріального протоку великого компенсуючого значення при подібній комбінації і широко ставлять показання до хірургічного усунення цієї вади. При наявності сформованих і досить добре функціонують колатералей значення артеріальної протоки дійсно не настільки велика. Однак якщо додаткові колатералі недостатньо розвинені, відкрита артеріальна протока може бути важливим компенсаторним посудиною.
При поєднанні з коарктацией дорослого типу такий проток, перерозподіляючи частину крові з аорти в легеневу артерію, створює умови для розвантаження висхідного відділу аорти і тим самим зменшує патологічне значення звуження перешийка аорти (значно зменшуються можливості небезпечних ускладнень, крововиливи в мозок і т. Д.) , так як буває менш вираженою гіпертензія верхньої половини тулуба і головного мозку. Однак при такому поєднанні вродженої вади, як правило, спостерігається ранній розвиток склерозу легеневих судин і гіпертензії малого кола кровообігу.
При поєднанні ж з коарктацией дитячого типу відкрита артеріальна протока забезпечує надходження крові в спадний відділ аорти з легеневої артерії.
В даний час при комбінації відкритої артеріальної протоки з коарктацией аорти успішно усуваються обидва цих вад, проводиться перев'язка протоки і резекція звуженої ділянки аорти з наступним накладенням судинного анастомозу.
Операція повинна бути зроблена в дитячому віці, так як в подальшому в результаті тривалої гіпертензії розвиваються незворотні зміни в судинах і, крім того, сама операція в старшому віці технічно значно важче через безліч склерозованих колатералей і змін в самій аорті.
Відкрита артеріальна протока і мітральний стеноз (вродженого і набутого характеру). При незаращении артеріальної протоки значне навантаження відчуває ліве атріовентрикулярному отвір, так як більша частина крові при цьому пороці перекачується саме через ліве серце. Таким чином, підвищене навантаження на стенозірованних ліве атріовентрикулярному отвір, яка спостерігається при поєднанні цього пороку з незарощення артеріальної протоки, несприятливо відбивається на серцевої діяльності. Тому в цих умовах перев'язка протоки дає позитивні результати, так як цим частково знімається підвищене навантаження на уражену мітральний клапан.
Єдиним протипоказанням до оперативного втручання при подібній комбінації є наявність активного ревматичного процесу.
У літературі описані випадки успішного одномоментного усунення мітральногостенозу і функціонуючого артеріального протоку Дабра.
Відкрита артеріальна протока і дефекти перегородок серця. Зазвичай при дефектах перегородок серця (дефект міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок) і при незаращении артеріальної протоки має місце надходження крові зліва направо. Тому при комбінації між собою ці пороки не компенсують один одного. Навпаки, в цих умовах порушення гемодинаміки бувають більш вираженими, ніж при наявності одного з цих вад в ізольованому вигляді, так як при цьому надходження артеріальної крові у венозне русло буде менш вираженим.
Перев'язка артеріальної протоки при комбінації цього пороку з дефектами перегородки серця хоча і не забезпечує повного лікування, але призводить до значної розвантаженні малого кола і тим самим значно полегшує стан хворого.
У нашій практиці перев'язка відкритої артеріальної протоки при комбінації цього пороку з дефектами перегородки серця позитивно позначилася на стані всіх 4 оперованих хворих.
Відкрита артеріальна протока і аортопульмональная фістула. При аортопульмональной фістули, як і при незаращении артеріальної протоки, має місце скидання крові з аорти в легеневу артерію. При поєднанні цих вад патологічні зміни будуть виражені ще більше. У цих умовах перев'язка протоки дає також позитивний ефект. Більш доцільно одномоментне усунення обох вад. В даний час така операція здійсненна.
Операція при гіпертензії в малому колі кровообігу. Наявність стійкої і високою гіпертензії в легеневій артерії при незаращении артеріальної протоки свідчить про незворотні зміни в судинах легкого.
Оперативне втручання в умовах вираженої гіпертензії становить надзвичайний ризик. Операційна летальність в цих випадках доходить до 50%, іноді буває і вище. Однак абсолютно поганий прогноз у неоперованих при прогресуючої гіпертензії в легеневій артерії робить виправданою спробу хірургічного лікування і у цієї групи хворих. У більшості хворих, які перенесли оперативне втручання, як правило, настає значне поліпшення стану.
Операція при септичному ендартеріїте. Одним з найбільш частих ускладнень незарощення артеріальної протоки є септичний ендартеріїт. Виникнення цього ускладнення обумовлено постійною травмою стінки протоки сильним струменем крові, що надходить з аорти. До тих пір поки існує відкритий проток, є і умови для виникнення ендартеріїту. Медикаментозні засоби при неусунення пороці виявляються, як правило, малоефективними.
У 1940 р Туров і Вессел довели, що септичний ендартеріїт при незаращении артеріальної протоки може бути вилікуваний за допомогою хірургічного закриття протоки.
В даний час при хірургічному лікуванні із застосуванням антибіотиків до операції і в післяопераційному періоді боротьба з септичним ендартеріїтом стала більш ефективною.
Таким чином, ознаки початку ендартеріїту при незаращении артеріальної протоки повинні привернути особливу увагу і служити одним з сигналів до хірургічного лікування.
Операція при порушеннях серцевої діяльності. При незаращении артеріальної протоки серце виконує постійно підвищене навантаження внаслідок перекачування значної кількості крові «вхолосту». За даними Гросса, від 40 до 70% крові, що викидається лівим шлуночком в аорту через артеріальну протоку, надходить в легеневу артерію. Таке перевантаження веде послідовно до гіпертрофії як лівого, так і правого серця. При широкому просвіті протоки нерідко вже в дитячому віці починають визначатися ознаки декомпенсації серцевої діяльності. Однак в більшості випадків навіть при виражених порушеннях серцевої діяльності оперативне втручання дає позитивні результати.
Від операції слід утриматися при III-IV ступеня порушення кровообігу, так як в цій стадії серце хворого, як правило, не в змозі впоратися навіть з мінімальним втручанням.
Операція при змінах в легенях. Постійне повнокров'я і застійні явища в малому колі кровообігу при незаращении артеріальної протоки привертають до розвитку ускладнень з боку легень. У багатьох хворих з цим пороком відзначаються часті пневмонії, мають нерідко затяжного перебігу і погано піддаються медикаментозної терапії. Тільки усунення пороку - відкритої артеріальної протоки, основного етіологічного моменту частих пневмоній, є радикальним засобом попередження і лікування цих ускладнень.
При частих пневмоніях. мають затяжний перебіг і не схильних до вирішення, можливий розвиток незворотних змін в легенях. Так, у 3 хворих, які перебували під нашим спостереженням, в кінцевому підсумку розвинулися бронхоектазів.
Перев'язка артеріальної протоки при наявності необоротних змін в легенях у вигляді бронхоектазів не забезпечує повного лікування. У цих умовах поряд з операцією на артеріальному протоці виникають показання і до радикальної операції на легкому, до видалення уражених відділів легеневої тканини.
При лівосторонньої локалізації ураження легкого перев'язка артеріальної протоки і радикальна операція на легкому можуть бути виконані одномоментно, що і було зроблено у 2 наших хворих. У третій хворий, з ураженням нижньої долі правої легені, видалення ураженої частки легені було виконано після перев'язки протоки.
Терміни оперативного втручання. Безпосередні і віддалені результати при лікуванні хворих з незарощення артеріальної протоки залежать головним чином від своєчасності розпочатої операції. Країни, що розвиваються з віком зміни з боку серцево-судинної системи і легенів несприятливо позначаються як на безпосередніх, так і на віддалених результатах хірургічного лікування. Тільки своєчасна операція може попередити грізні наслідки незарощення артеріальної протоки і забезпечити повне вилікування.
При наростаючих порушеннях, пов'язаних з функціонуючим артеріальною протокою, оперативне втручання може бути зроблено і в більш ранньому віці. Описані випадки, коли оперативне втручання з огляду на наростаючих розладів серцевої діяльності робилося в грудному віці.
З усього сказаного випливає, що при незаращении артеріальної протоки операція швидше повинна носити характер профілактичний, ніж терапевтичний і повинна бути зроблена до розвитку порушень серцевої діяльності та інших ускладнень.
Передопераційна підготовка. У звичайних випадках при хірургічному втручанні з приводу незарощення артеріальної протоки необхідності в спеціальній передопераційної підготовки немає. Досить буває проведення зазвичай прийнятих перед операцією заходів: загальна гігієнічна ванна напередодні операції, очисна клізма напередодні ввечері та вранці в день операції і введення підшкірно за 1/2 години до операції 2% розчину пантопона і 0,1% розчину атропіну в дозах відповідно до віку. Дітям до 10-12 років бажано завчасно не повідомляти про майбутню операцію, щоб не викликати небажаної реакції, так як різко порушеної дитини важко ввести в стан наркозу. У більш старшому віці діти в стані оцінити своє становище і усвідомити необхідність операції.
При наявності ендартеріїту оперативному втручанню повинна передувати консервативна терапія (антибіотики та інші засоби). Відсутність ефекту повинно бути приводом до прискорення терміну оперативного втручання. Однак і поліпшення, від консервативного лікування не може служити підставою до відкладання операції на тривалий час, так як при наявності функціонуючого артеріального протоку є постійна загроза рецидиву ендартеріїту. Повторні атаки ендартеріїту мають, як правило, більш важкий перебіг і різко погіршують стан хворого. Тому попереднє консервативне лікування ендартеріїту при незаращении артеріальної протоки правильніше розглядати як підготовку до оперативного втручання.
При неблагополуччя з боку легенів у вигляді частих пневмоній бажано за 2-3 дні до операції призначати хворому внутрішньом'язово пеніцилін у відповідних дозах. Ці заходи дозволяють домогтися значного очищення бронхіального дерева від гнійного вмісту.
При гладкому перебігу операції зазвичай немає необхідності до трансфузии крові. Навпаки, бажано утриматися від перевантаження серцево-судинної системи, яка після перев'язки протоки повинна пристосовуватися до нових умов гемодинаміки. Незважаючи на це, слід заздалегідь підготувати все для трансфузии крові на випадок екстреної необхідності при виникненні геморагії.
Знеболювання і операція. Немає необхідності доводити переваги загального знеболювання перед місцевим при оперативному втручанні з приводу незарощення артеріальної протоки. В даний час слід віддати перевагу інтратрахеальний наркоз у поєднанні із застосуванням препаратів курареподібних дії і гангліоплегіков, які дозволяють проводити оперативне втручання при мінімальному вживанні наркотичної речовини і керованому диханні.
Сутність операції при незаращении артеріальної протоки полягає в ліквідації сполучення між аортою і легеневою артерією.
Після операції зазвичай плевральну порожнину зашивають наглухо. Необхідність в застосуванні дренажу виникає лише в тих випадках, коли в плевральній порожнині мали місце зрощення, цілість яких була порушена під час операції, і очікується масивний гемоторакс в післяопераційному періоді.
Післяопераційне ведення хворого. Під час операції з приводу незарощення артеріальної протоки ліва легеня деякий час знаходиться в спав стані. До кінця операції слід подбати про повне расправлении легкого і відновленні його функції. Надалі контроль за станом легенів здійснюється рентгенологічним шляхом.
Крапельна система для внутрішньовенного введення рідини і крові може бути знята через 5-8 годин після операції при задовільних показниках пульсу і артеріального тиску.
З метою зняття больових відчуттів в операційній рані і забезпечення глибоких дихальних рухів в грудній клітці протягом перших 2-3 днів після операції слід вдаватися до застосування наркотиків.
З другого дня після операції хворому повинна бути призначена дихальна гімнастика. При гладкому перебігу післяопераційного періоду хворий може почати ходити на 4-5-й день. На 10-12-й день його можна виписати з клініки, а через 2 тижні після виписки можна дозволити відвідування школи. Через 3-4 тижні можна зняти обмеження в фізичному навантаженні.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Ф.Х. Кутушев