Верхня стінка живота (diaphragma) являє собою широку м'язово-сухожильну пластину (рис. 4). Волокна діафрагмальної м'язи, починаючись по всьому колу нижньої апертури грудної клітини, йдуть догори, переходячи в сухожильно розтягнення і утворюючи праворуч і ліворуч куполоподібні випинання, які входять в грудну порожнину. Висота стояння куполів діафрагми варіює залежно від положення тіла (вертикальне чи горизонтальне), дихальних рухів, форми грудної клітки і співвідношення внутрішньогрудинного і внутрішньочеревного тиску. При дослідженні у вертикальному положенні тіла діафрагма проектується на рівні V ребра спереду і дев'ятого міжребер'я ззаду. Зліва купол діафрагми стоїть на одне міжребер'ї нижче. Висота стояння куполів діафрагми при вузькій і довгій грудній клітці більше, ніж при короткою і широкою. Максимальні коливання правого купола при диханні відбуваються в межах від V до VII ребра по сосковой лінії.
У діафрагмі виділяють дві частини:
- центральну - сухожильну (pars tendineum) і
- периферичну - м'язову (pars muscularis).
Сухожильная частина діафрагми зазвичай має конфігурацію трилисника з широким переднім листком і розходяться в сторони бічними (див. Рис. 4). М'язова тканина містить і групи м'язів: грудиною, реберну та поперекову. Грудинная група (pars sternalis) зазвичай складається з декількох коротких м'язових пучків, що відходять від внутрішньої поверхні мечоподібного відростка грудини і заднього листка піхви прямих м'язів живота. Реброва група м'язів (pars costalis) починається від внутрішньої поверхні хрящів VII -XII ребер окремими м'язовими пучками, що чергуються з зубцями поперечної м'язи живота. Це найширша м'язова частина діафрагми. Поперекова частина (pars lumbalis) як справа, так і зліва складається з трьох ніжок - внутрішніх, середніх і зовнішніх. Внутрішня ніжка (crus mediale) починається міцним плоским сухожиллям, що сходять від передньої поверхні тіл III і IV поперекових хребців і lig. longitudinale anterior. М'язові пучки її піднімаються вгору і закінчуються в сухожильно частини діафрагми. М'язові пучки зовнішньої ніжки (crus laterale) також переходять в сухожильний центр, починаючись від зовнішньої і внутрішньої сухожильних попереково-реберних дуг (arcus lumbocostalis lateralis et medialis). Середня, або проміжна, ніжка (crus intermedium), яка спостерігається не постійно, розташовується між crus laterale і crus mediale. Вона бере початок від передньої поверхні тіл II і III поперекових хребців. Прямуючи догори і назовні, crus intermedium з'єднується з волокнами crus laterale.
Мал. 4. Форма діафрагми з боку черевної порожнини.
1 - нижня порожниста вена; 2 - аорта; 3 - м'язова частина діафрагми; 4,8 - попереково-реберний трикутник; 5 - грудинно-реберний трикутник; 6 - сухожильная частина діафрагми; 7 - стравохід.
Між м'язовими частинами діафрагми спостерігаються щілиновидні проміжки. Так, між грудиною і реберної частинами є вузька трикутна щілину, яка називається грудино-реберних простором, або трикутником Ларрея (trigonum sternocostale Larrey). Через цю щілину проходять внутрішні грудні судини (vasa thoracica interna). Між реберної і поперекової частинами також є трикутна щілину, що носить ім'я Богдалека (trigonum lumbo-costale Bochdaleki).
У діафрагмі є три великих отвори - для аорти, стравоходу і нижньої порожнистої вени, а також щілини для судин і нервів.
Аортальний отвір (hiatus aorticus) утворено сухожильних краями правої і лівої внутрішніх ніжок діафрагми. Спереду воно обмежене сухожильной дугою (lig. Arcuatum), що з'єднує краю медіальних ніжок діафрагми, ззаду - хребетним стовпом. Через аортальний отвір, крім аорти, проходить початковий відділ грудного лімфатичного протоку.
Стравохідний отвір (hiatus oesophageus) в більшості випадків розташовується між м'язовими пучками правої медіальної ніжки діафрагми на рівні XI грудного хребця. Крім стравоходу, через hiatus oesophageus проходять блукаючі нерви. Лівий п. Vagus прилягає до передньої стінки .піщевода, а правий, кілька відступивши в сторону аорти, - до задньої. Діаметр стравохідного отвору непостійний і зазвичай збільшується з віком. Це пов'язано з тим, що м'язові волокна медіальних ніжок діафрагми зазнають серйозні структурні зміни, викривляються, рухається один на одного, втрачають компактність, краю стравохідного отвору стають податливими, розміри його збільшуються, особливо у напрямку до заду. Стравохід фіксований в hiatus oesophageus за допомогою так званої стравохідно-ді-афрагмальной зв'язки, що складається з сполучнотканинних утворень, які переходять з отвору діафрагми на стравохід догори і кардіо донизу. Простір між ними заповнений клітковиною. З віком зв'язка може розслаблятися. Це може стати фактором в освіті гриж стравохідного отвору діафрагми.
Отвір нижньої порожнистої вени (foramen v. Cavae inferior) знаходиться в сухожильно центрі діафрагми ближче до його внутрішньому краю. Воно імеех овальну форму і інтимно пов'язаний із стінкою вени. Відстань між отворами нижньої порожнистої вени і стравохідним коливається від 0,5 до 3,5 см.
Між проміжної і зовнішньої м'язовими ніжками проходить симпатичний стовбур (truncus sympaticus), a між проміжної і внутрішньої - чреваті нерви (п. П. Splanchnici), непарна вена (v. Azygos) праворуч і полунепарную (v. Hemiazygos) зліва. Через ці отвори в дуже рідкісних випадках можуть виходити діафрагмальні грижі.
Значна частина нижньої поверхні діафрагми покрита очеревиною. Вона відсутня між верхнім і нижнім листками вінцевої зв'язки печінки, навколо отворів нижньої порожнистої вени і стравоходу, на всьому протязі поперекової частини діафрагми.
Кровопостачання діафрагми забезпечується артеріями, що відходять від внутрішньої грудної артерії, грудного і черевного відділів аорти і декількома гілками нижніх міжреберних артерій. Відня йдуть паралельно артеріях. Відтік венозної крові від діафрагми здійснюється по парним венах, які супроводжують однойменні артерії. Основними артеріями діафрагми є права і ліва нижні діафрагмальні артерії (a. A. Phrenicae inferiores).
Іннервація здійснюється діафрагмальними нервами (п. П. Phrenici). Правий діафрагмальнийнерв підходить до сухожильной частини діафрагми праворуч від нижньої порожнистої вени, лівий розташовується більш кпереди і назовні і входить в діафрагму в її м'язової частини, найбільш часто в реберну порцію, рідше на кордоні реберної і грудної.
Відтік лімфи від діафрагми відбувається в систему грудного лімфатичного протоку.
Задня стінка живота (рис. 5) має чотирикутну форму. Зверху вона обмежена XII ребром, знизу - клубових гребенем (crista iliaca), зсередини - linea verte-bralis, зовні - вертикальною лінією, яка є продовженням linea axillaris posterior до клубового гребеня (див. Рис. 1).
Мал. 5. Задня стінка живота.
а: 1 - m. latissimus dorsi; 2 - т. Obliquus abbominis ext. 3 - т. Obliquus abdomins int. 4_ trigonum Petit; 6: 1 - m. longissimus thoracis; 2 - trigonum Лесгафта - Crynfeld. 3 - m. obliquus abdominis externus, 4 - m. obliquus abdominis internus.
В області задньої стінки живота шкіра товстіша, ніж на передньо стінці. Підшкірна жирова клітковина допомогою fascia superficialis ділиться на два шари. Глибокий шар, що вистилає у вигляді пласта fascia lumbodorsalis, називається попереково-сідничної жирової масою (massa adiposa lumboglutealis), він безпосередньо переходить в сідничний область.
М'язово-апоневротіческой основою задньої стінки живота в зовнішньому відділі є широка м'яз спини, зовнішній косий м'яз живота, внутрішня косий м'яз живота, апоневроз поперечної м'язи живота, квадратна поперековий м'яз (m. Quadratus lumborum). У внутрішньому відділі задньої стінки живота м'язово-апо-невротичний шар представлений апоневрозом широкого м'яза спини (aponeurosis m. Latissimi dorsi), випрямлячем спини (m. Erector spinae), а більш глибоко - великий поперекової м'язом (m. Psoas major) і квадратної м'язом попереку (m. quadratus lumborum).
У зовнішньому відділі задньої стінки живота, там, де починається апоневроз поперечної і перші м'язові пучки косих м'язів живота, є два «слабких місця», практичне значення яких здавна пов'язують з можливістю виникнення поперекових гриж: трикутник Петі (trigonum lumbale Petit) і проміжок Грюнфельда - Лесгафта (spatium tendineum lumbale Grynfeltt). Межі трикутника Петі наступні: знизу - клубової гребінь, зсередини-передній край m. latissimi dorsi, зовні - задній край т. ibliquus abdominis externus. Дном трикутника є внутрішня коса і поперечна м'язи живота. Ослаблення м'язового дна трикутника Петі пов'язано з тим, що через нього проходять поперекові судини і нерви. Межами проміжку Грюнфельда - Лесгафта є: з верхнелатеральной боку - XII ребро, зверху - нижній край m. serratus posterior inferior, медіально - т. erector spinae, з ніжнелатеральной боку - край m. obliquus abdominis internus. Таким чином, на цій ділянці шари задньої стінки живота представлені лише апоневрозом m. transversi abdominis, який є дном проміжку Грюнфельда - Лесгафта, і зміщується тонкої платівкою m. latissimi dorsi. В межах проміжку Грюнфельда - Лесгафта апоневроз m. quadratus lumborum прободает XII міжреберних судинно-нервовий пучок (a. v. n. intercostales XII). М'язові шари зсередини вистелені fascia endoabdominalis.
Кровопостачання задньої стінки живота здійснюється за рахунок чотирьох пар поперекових артерій (А.А. lumbales), що відходять в сегментарном порядку від aortae abdominalis. Відтік венозної крові відбувається по однойменних венах (v. V. Lumbales) в систему v. cava inferior.
Іннервація задньої стінки здійснюється з дорсальних гілок поперекових нервів (rami dorsales nervorumlumbalium), а також з гілок поперекового сплетення (plexus lumbalis). Сюди відносяться XII міжреберних (подбедренний) нерв (n- subcostalis), клубово-подчревной нерв (п. Iliohypogastricus), клубово-паховий нерв (п. Ilioinguinalis). Лімфа від поверхневих шарів задньої стінки живота відтікає донизу, в пахові лімфатичні вузли (nodi lymphatici ingunales), і догори, в пахвові лімфатичні вузли (nodi lymphatici axillares).
Нижня стінка живота. Кордоном між порожниною живота і порожниною малого таза є прикордонна лінія (linea terminalis), яку проводять через promontorium - pars sacralis lineae terminalis - linea arcuata ossis ilium - pecten ossis pubis - lig. pubicum superior. Вся область, що лежить вище цієї лінії, відноситься до великого тазу і входить до складу порожнини живота. Однак описані кордону є умовними. Верхній відділ порожнини малого таза, вистелений парієтальної очеревиною, який називають cavum pelvis peritoneale (перший поверх порожнини малого таза), фактично являє собою нижню частину черевної порожнини, де розташовуються петлі тонкої кишки, а в окремих випадках - сигмовиднакишка, червоподібний відросток, поперечноободочная кишка і великий сальник. До того ж існуюча можливість освіти замикаючи-них, сідничних і проміжних гриж обумовлює необхідність розглядати стінки і дно малого тазу як нижню стінку живота.
Передня стінка малого таза і середня частина задньої утворені виключно кістками: задньою поверхнею симфізу і передньої Поверхнею крижів. Області замикаючи-ного (foramen obturatorium) і великого сідничного (foramen ischiadicum majus) отворів на бічній стінці таза вистелені м'язами: m. obturatorius externus і т. piriformis, М. obturatorius internus (внутрішня запйрательная м'яз) починається по всьому колу запирательного отвори від тазової кістки і від membrana obturatoria. Прямуючи назовні, м'яз проходить через мале сідничного отвір (foramen ischiadicum minus) і прикріплюється до стегна в області fossa trochanterica. Запирательное отвір ограни чено гілками сідничної і лобкової кісток і затягнуто щільною фіброзною перетинкою (membrana obturatoria). Вгорі, приєднуючись до sulcus obturatorius ossis pubis, membrana obturatoria утворює запірательний канал (canalis obturatorius), через які проходять nervi і vasa obturatorii (рис. 6). Грушовидна м'яз (m. Piriformis) починається на тазової поверхні крижів від fascia pelyina sacri, проходить через foramen ischiadicum majus і прикріплюється до trochanter major стегнової кістки. За допомогою цієї м'язи велике сідничного отвір ділиться на дві лакуни: надгруше-видну (lacuna suprapiriformis) і подгрушевідную (lacuna infrapiriformis). Через надгрушевідную щілину проходять п. Gluteus superior, і a. v. gluteae superiores, через подгрушевідную - а. і v. gluteae inferiores, n. ischiadicus, a. pudenda interna, n. pudendus.
Мал. 6. Бічна стінка тазу. 1 - foramen obturatorium; 2 - m. levator ani; 3 - a. obturatoria; 4 - ductus deferens
Дно порожнини таза утворено м'язом, що піднімає задній прохід (m. Levator ani), і куприкової м'язом (т. Coccygeus). M. levator ani, будучи діафрагмою таза, ділиться на три частини. Перша з них, клубово-коп-ків м'яз (m. Iliococcygeus), починається від клубової кістки, фасції запирательной м'язи і задньої частини сухожильной дуги (arcus tendineum m. Levator ani) і прикріплюється до крижів і куприка. Друга, лонно-куприкова м'яз (m. Pubococcygeus), бере початок від сухожильной дуги і внутрішньої поверхні нижніх гілок лобкових кісток і прикріплюється до куприка і lig. sacrococcygeum anterius. Третя, лонно-ректальний м'яз (m. Pubore-ctalis), починається на передньому краї лонної кістки, поряд з лонно-куприкової.
М. coccygeus доповнює м'язовий шар діафрагми таза. Вона починається від spina ischiadica, прилеглої до неї частини тазової фасції і тазової поверхні lig. sacrospinosum, віялоподібно направляється в медіальну сторону і прикріплюється до бічного краю копчиковой кістки і верхівці крижів. У проміжках між м'язами, складовими m. levator ani, а також між нею та m. coccygeus зустрічаються невеликі щілини, через які, хоча і дуже рідко, проходять промежинні грижі живота.
Тоскин К.Д. Жебровський В.В. Грижі живота, 1983р.