Брекети і трубки в сучасній техніці «прямої дуги»
Мал. 12-24. Вигини першого, другого і третього порядку на дугах еджуайз-системи. А - вигини першого порядку на верхньощелепної (зліва) і нижньощелепний (праворуч) дугах. Зверніть увагу на бічній внутрен-ний вигин верхньощелепної дуги і зовнішній вигин в області іклів і мо-ляров на обох дугах. В - вигини другого порядку в сегменті верхнечелю-ки різців виробляються для компенсації відхилення ріжучого краю цих зубів щодо поздовжньої осі кожного зуба. З - вигини третє-го порядку в області центральних різців і перших молярів верхньої челю-сти вимагають перекручування дротяної дуги для забезпечення пасивно-го входження в брекет або трубку даних зубів. Перекручення дуги осу-ється торк в брекеті; різці мають позитивний торк, а моляри - негативний.
Брекети в сучасній еджуайз-техніці виготовляються індиві-дуально для кожного зуба, що зводить до мінімуму кількість ізгі-бов на дугах, необхідних для ідеального розташування зубів, - звідси і назва «пряма дуга» (рис. 12-24). Важливою концепцією є те, що без модифікації еджуайз-брекетів для пасивної установки дуги навіть при ідеальному розташуванні зубів в зубному ряду потрібні вигини першого, другого і третього порядку.
Мал. 12-25. Вигини першого порядку в пере-днем сегменті дуги мо-гут бути зведені до мі-нимума при зміні товщини підстави брекета. Зверніть ува-гу на тонке підставу брекета ікла, товсте підставу брекета бокового різця і середню товщину біля центрального різця.
Різна товщина підстав брекетів для фронтальних зу-бов показана на малюнку 12-25. Через виступанія іклів на каж-дой дузі підставу їх брекетів має бути тонким, що забез-чит наближення вестибулярної поверхні цих зубів до дуг. Різниця в виступанія між верхнім боковим різцем і іклом означає, що підстава брекета бокового різця має, навпаки, бути більш товстим, а верхнього центрального різця - середнім. На нижньому зубному ряду ікла виступають менше, тому якщо підстава брекета для іклів тонке, то у бокового і центрально-го різців - середньої товщини. Товщина брекетів премолярів верхньої і нижньої щелеп приблизно дорівнює товщині брекетів на іклах.
Мал. 12-26. Оскільки верхній (і в меншій мірі нижній) моляр має ромбоподібну по-поверхню, при установці пружною дуги в трубки на молярах спостерігається медіально-лингвальная ротація цих зубів, через що вони займають більше місця в дузі. Для компенсації такої ро-тації потрібно вигин на дузі або установка трубки з певним нахилом до поверхні зуба (offset).
Мал. 12-27. Трубки для верхнього другого моляра (А) і верхнього першого моляра (В) в сучасному апараті. Відзначимо, що виступає положення трубки виключає необхідність вигинів першого порядку на дузі.
Той же феномен спостерігається і у нижніх молярів, але в мен-ший ступеня. Offset трубок нижніх перших молярів має становити близько 5-7 °, майже вполовину менше, ніж для верхніх молярів. Більша відхилення часто потрібно для нижнього другого мо-ляра. Величини offset в прописи декількох основних виробляй-телей наведені в таблиці 12-2.
Offset молярних трубок
Мал. 12-28. Вигин другого порядку на дузі, або нахил паза брекета для досягнення того ж ефекту необхідні для різців верхньої щелепи, оскільки поздовжні осі цих зу-бов мають нахил щодо ріжучого краю. Малий кут (показаний вище) позначає ангуляції брекета або нахил. (Цит. За: Andrews LF: J Clin Orthod 12: 179, 1976.)
Мал. 12-29. Забезпечення нормального нахилу верхніх різців важливо для нормальної естетики. А - зовнішній вигляд зубів пацієнта, лікування Ортодонтичне в 1960-х роках з неадекватним різцьовим торком і ангуляцією. В - зовнішній вигляд зубів пацієнта, леченного недавно за допомогою сучасної еджуайз-техніки. Зверніть увагу на поліпшені торк і ангуляції.
Дистальний нахил верхнього першого моляра також необхідний для забезпечення правильного змикання зубів бічний групи. Як показано на малюнку 12-30, якщо верхній моляр знаходиться в дуже вертикальному положенні, то навіть при співвідношенні класу 1 правильного змикання зубів домогтися неможливо. Дис-тальний нахил моляра призводить до оклюзії дистальні горбки і створює необхідний простір для правильного соотноше-ня премолярів. Ангуляция (нахил) брекетів і трубок в системах різних прописів наведені в таблиці 12-3.
Ангуляция брекетів / трубок (нахил)
* Для уродженців Азії.
Мал. 12-30. Дистальний нахил першого моляра верхньої щелепи важливий для забезпечення нормальної оклюзії бічних зубів. Якщо медіально-щічний горбок входить в медіальну фісуру першого моляра нижньої щелепи, з-здавен майже ідеальне співвідношення по I класу, правильне змикання все ж може бути відсутнім, якщо моляр розташований занадто прямо (А). За допомогою дистального нахилу молярів (В) забезпечується правильне змикання пре-молярів. (Цит. За: Andrews LF: Am J Orthod 62: 296, 1972.)
Мал. 12-31. Для нормального располо-вання нахил пазів брекетів на іклах і премолярах не потрібно. Однак на-клон брекетів ікла і другого премоляра в сторону проміжку на місці першого премоляра може використовуватися для со-будівлі автоматичного моменту парал-лельного розташування коренів. Такий на-клон брекетів може привести до надлишковий-ному зближенню коренів в проміжку від видаленого зуба і повинен використовуватися з обережністю.
Проблема нахилу брекета такого роду полягає в небезпеку надмірного ефекту, що призведе до занадто тес-ному зближенню верхівок коренів після закінчення ортодонтичного лікування. Більш того, на іклах і друге премолярах требу-ется більший нахил паза у пацієнтів після видалення перших премолярів, ніж у пацієнтів без вилучень. Спотворене поло-ження зуба може бути результатом використання екстракції-ційних брекетів у пацієнтів без вилучень або ж продовження заключного етапу лікування. Спеціальні «екстракційні брекети», які мають значні відмінності кутів нахилу від тих, що вказані в таблиці 12-3, повинні використовуватися з великою обережністю.
Мал. 12-32. Дистальний нахил бічних зубів і вигини другого поряд-ка на дузі використовуються в техніці Твіда для створення посиленої опорної зони. У деяких системах брекети і молярні трубки мають ангуляції для забезпечення дистального нахилу, в той час як в інших системах ді-сталеві нахил молярів забезпечується за рахунок вигинів дуги. (Цит. За: Tweed CH: Clinical Orthodontics, St Louis, 1966, Mosby.)
Друга причина установки ангуляції на брекетах для бічних зу-бов пов'язана з контролем опорної зони. У техніці Tweed по проведе-ня лікування з видаленням премолярів вважалося важливим «подгото-вить опорну зону». Це здійснювалося за допомогою навмисного дистального нахилу молярів з метою їх кращого опору ме-діальной зміщення в ході закриття проміжку (рис, 12-32), Один з доступних в даний час апаратів (вирівнювання опорної частини, Unitek) розроблений з метою використання техніки Tweed без необхідності вертикальних елементів ортодонтичної дуги, ко-торие мали велике значення в оригінальній техніці. В даному апараті дистальний нахил молярів і премолярів є вбудо-енним властивістю. Цікаво відзначити, що у великій кількості інших апаратів також використовується деякий дистальний нахил благаючи-рів, який небажаний для остаточного положення цих зубів і встановлюється тільки в цілях контролю опорної частини.
Той же самий кут нахилу, що забезпечує дистальний на-клон коронки, також зміщує коріння в медіальному напрямку, і недбале використання апарату з нахилом, вбудованим в задні брекети, може привести до втрати опорної частини. Якщо в кінці ортодонтичного лікування моляри злегка нахилені в дистальному напрямку, а пацієнт має деяким запасом вертикального зростання, моляри відновлять своє нормальне поло-ження. У нерастущіх пацієнтів самостійне виправлення нахилу молярів відбувається не так гладко. Як і похилі Брек-ти на іклах і премолярах, похилі кріплення на молярах повинні використовуватися з чітко визначеною метою. У блешні-стве ситуацій їх використання не рекомендується.
Мал. 12-33. Для забезпечення належного вестібулооральном-го положення передніх і боко-вих зубів прямокутна дуга повинна бути перекручена (мати торк) або паз брекета повинен бути зрізаний під кутом для забезпечення того ж ефекту торки. В іншому випадку буде наблю-датися неправильний нахил, показаний червоним кольором. Торк необхідний для предотвра-щення небажаних переміщень-ний, а не для переміщення зубів.
Для більшості пазів брекетів потрібно значний торк. У різців пази брекетів повинні розташовуватися під таким кутом, щоб коріння займали Лінгвальна положення щодо ко-ронок (позитивний торк). Ікла мають порівняно верти-вертикальне положення, а премоляри і моляри мають потребу у великій кількості негативного торки для щокового, а не лінгвального розташування коренів.
Хоча в забезпеченні належного торки важливу роль грає велика кількість факторів, три з них особливо підходять для визначення торки для конкретного брекета:
1) величина, яку розробник апарату вибирає в якості середнього нормального нахилу зубної поверхні (ця величина значи-тельно варіює у різних людей, і тому «нормальні» образ-ці можуть відрізнятися);
2) місце (тобто відстань від ріжучого краю) установки брекета на лабіальної поверхні (нахил зубної поверхні варіює залежно від того, де були проведені вимірювання, так що пристосування, плановане для установки ближче до ясен, матиме торк, відмінний від апарату, що встановлюється ближче до ріжучого краю);
3) величина зазору між пазом брекета і вставленої в нього дугою.
Таблиця 12-5 показує, що ефективний торк неполноразмерних прямокутних дуг набагато менше, ніж це передбачено пазом. Прописи за величиною торки для брекетів з пазом 18 є більш консервативними (тобто торки в брекетах менше), ніж для апаратів з пазом 22, оскільки в брекети з пазом 18 зазвичай встановлюються прямокутні дуги 17 або 18 мил, а в брекетах з пазом 22 сталеві дуги 21 або 22 мил ніколи не використовуються; тому торк в пазах брекетів буде більш ефективним в брекетах з пазом 18. Хоча в брекетах з пазом 22 все частіше використовуються титанові повнорозмірні дуги, все ж важливо пам'ятати про поправку на торк в таких брекетах через використання дуг меншого діаметру.
Відмінності форми і контура окремих зубів означають, що будь-який конкретний нахил або торк брекета є правильними для одних зубів і неправильними для інших, оскільки суті-ет величезна кількість варіацій морфології окремих зубів. Невеликі помилки в установці брекетів і ортодонтичних кілець також роблять роботу апарату неідеальної. З цієї причини навіть в сучасних апаратах на завершальному етапі майже завжди тре-ють деякі торсіонні вигини на дузі, і можуть також по-вимагатися вигини першого і другого порядку.