Головна | Про нас | Зворотній зв'язок
Антихолінергічні препарати: інгаляційне призначення АХП доцільно при всіх ступенях тяжкості захворювання.
АХП короткої дії. Найбільш відомим з КДАХП є іпратропію бромід (ІБ), що випускається у формі ДАІ. Рекомендовано призначати ІБ по 40 мкг (2 дози) чотири рази на день.
Чутливість М-холінорецепторів бронхів не слабшає з віком. Це особливо важливо, тому що дозволяє застосовувати їх у літніх хворих на ХОЗЛ, з серцево-судинними захворюваннями. АХП не роблять негативного впливу на секрецію бронхіальної слизу і процеси мукоциліарного транспорту. КДАХП володіють більш тривалим бронхолітичних ефектом в порівнянні з КДБА. Тривале застосування іпратропію більш ефективно для лікування ХОЗЛ, ніж тривала монотерапія КДБА. ІБ при тривалому використанні покращує якість сну, загальний стан, якість життя, зменшує число загострень захворювання. Експерти Американського торакального Товариства пропонують застосовувати ІБ «. так довго, як довго симптоми захворювання будуть продовжувати заподіювати незручності пацієнтові ».
ДДАХП. Єдиним представником групи є тіотропію бромід (Спіриви) в формі капсул з порошком для інгаляцій зі спеціальним дозованим порошковим інгалятором ХандіХалер. Холіноблокуючу дію Спіриви в дозі 18 мкг / сут майже в 10 разів перевершує таке у ипратропия. Спіриви викликає найбільший за тривалістю бронходилатирующий ефект - більше 24 годин. Тривале лікування Тіотропія (протягом 12 місяців) супроводжується покращенням показників бронхіальної прохідності, регресом респіраторної симптоматики, поліпшенням якості життя хворого, зниженням частоти загострень ХОЗЛ, збільшує час до першого загострення і зменшує число госпіталізацій, пов'язаних із загостренням захворювання. Важлива перевага інгаляційних АХП - мінімальна частота і вираженість небажаних реакцій. Найчастіша з них - сухість у роті при застосуванні Спіриви, як правило, не призводить до припинення прийому препарату. Показано, що введення тіотропію за допомогою інгалятора Респімат може викликати токсичний ефект, що вимагає порівняння токсичності тіотропію при введенні за допомогою ХандіХалера.
# 914; 2-агоністи короткої дії. При легкому перебігу ХОЗЛ рекомендується застосування КДБА «на вимогу». Дія КДБА (сальбутамол, фенотерол) починається протягом декількох хвилин, досягаючи піку через 15-30 хвилин, і триває протягом 4-6 годин. Хворі в більшості випадків відзначають полегшення дихання відразу після застосування препарату, що є безсумнівним їх гідністю. бронхолітичну дію # 946; 2 -агоністів забезпечується за рахунок стимуляції # 946; 2-рецепторів гладком'язових клітин. Крім того, внаслідок збільшення концентрації АМФ відбувається почастішання биття війок епітелію і поліпшення функції мукоциліарного транспорту. Не рекомендується регулярне застосування КДБА в якості монотерапії при ХОЗЛ. Препарати цієї групи можуть викликати системні реакції у вигляді того, що минає тремору, збудження, підвищення артеріального тиску, що може мати клінічне значення у пацієнтів з супутніми ІХС та АГ. Однак при інгаляційному введенні # 946; 2 -агоністів в терапевтичних дозах ці явища зустрічаються рідко.
# 914; 2 - агоністи тривалої дії. ДДБА, незалежно від змін показників бронхіальної прохідності, можуть поліпшити клінічні симптоми і якість життя хворих на ХОЗЛ, знизити число загострень. ДДБА зменшують бронхіальну обструкцію за рахунок 12-годинного усунення констрикції гладкої мускулатури бронхів. Сальметерол покращує стан хворих на ХОЗЛ при використанні в дозі 50 мкг двічі на день. Формотерол сприятливо впливає на показники ФЗД, симптоми і якість життя у хворих на ХОЗЛ. Крім того, сальметерол покращує скоротливість дихальних м'язів, зменшуючи слабкість і дисфункцію дихальних м'язів. На відміну від сальметеролу формотерол володіє швидким початком дії (через 5-7 хвилин). Дія ДДБА досягає 12 годин без втрати ефективності, що дозволяє рекомендувати їх для регулярного застосування в терапії ХОЗЛ. Новий ДДБА - індакатерол (онбрез брізхалер), тривалість дії 24 години, рекомендують призначати молодим пацієнтам з первинно-виявленої ХОЗЛ і раніше не приймали довготривалі бронхолітики; пацієнтам, які отримують лікування, яке не відповідає їх тяжкості по GOLD; пацієнтам, у яких призначення тіотропію недостатньо ефективно; можлива заміна тіотропію на індакатерол або його додавання до терапії, що проводиться.
Комбінації бронхорасширяющих лікарських засобів. комбінація інгаляційних # 946; 2 агоніста (швидкодіючого або длітельнодействующіе) і АХП супроводжується покращенням бронхіальної прохідності в більшій мірі, ніж при призначенні кожного з цих препаратів в монотерапії. При середньотяжкому і тяжкому перебігу ХОЗЛ селективні # 946; 2-агоністи рекомендується призначати разом з М-АХП. Вельми зручними і менш дорогими є фіксовані комбінації препаратів в одному інгалятори (беродуал = іпратропій 20 мкг + фенотерол 50 мкг). Комбінація бронходилататорів з різним механізмом дії підвищує ефективність і знижують ризик побічних ефектів у порівнянні з підвищенням дози одного препарату. При тривалому прийомі (протягом 90 днів і більше) ипратропия в комбінації з # 946; 2-агоністами не розвивається тахифилаксия. Раціонально поєднання АХП з ДДБА.
Теофілін тривалої дії. Бронходілатірующій ефект теофіліну поступається такому # 946; 2 -агоністів і АХП, але прийом всередину (пролонговані форми) або парентеральний (інгаляційно метилксантини не призначаються) викликає ряд додаткових ефектів: зменшення системної легеневої гіпертензії, посилення діурезу, стимуляція центральної нервової системи, посилення роботи дихальних м'язів, які можуть виявитися корисними у ряду хворих. Ксантини можуть бути додані до регулярної інгаляційної бронхолітичну терапії при більш тяжкому перебігу хвороби при недостатній ефективності АХП і # 946; 2 -агоністів. Застосування пролонгованих форм теофіліну може бути показано при нічних проявах хвороби. В даний час теофілін відносяться до препаратів другої черги. Можливо також призначення теофіліном і тим хворим, які не можуть користуватися інгаляційними засобами доставки. Застосування теофіліну при ХОЗЛ обмежується ризиком небажаних реакцій.
Ефекти ГКС: з ніженіе втрати ОФВ1. зменшення системного запалення, зниження ризику загострень ХОЗЛ і загальної летальності.
Інгаляційні ГКС. в порівнянні з системними, мають більш безпечний клінічний профіль. Використання ІГКС при ХОЗЛ обумовлено даними про важливість запального процесу в прогресування ХОЗЛ, однак при ХОЗЛ природа запалення значно відрізняється від запалення при БА, тому ефективність ІГКС при ХОЗЛ не така висока. Згідно з рекомендаціями GOLD, регулярна терапія ІГКС показана хворим з симптомами ХОЗЛ при ОФВ1 <60% и повторными обострениями (³ 3 в год) дополнительно к бронхолитической терапии. Не все пациенты одинаково отвечают на лечение иГКС. Проводимая терапия была наиболее эффективной у больных с преимущественно обструктивным вариантом ХОБЛ – у них наблюдался наибольший прирост ОФВ1 и более выраженное уменьшение диспное. Терапия также оказалась эффективной (значительное повышение ОФВ1 ) у больных со смешанным вариантом ХОБЛ, но не привела ни к каким-либо функциональным или клиническим изменениям у больных с преимущественно эмфизематозным вариантом.
Ефективність лікування оцінюється через 6-12 тижнів застосування ІГКС за допомогою бронходилатационного тесту. Відповідь на лікування вважається позитивним при прирості ОФВ1 на 12% і 200 мл і більше до початкової величини в бронхолитического тесті. Тест повинен застосовуватися у хворих, що мають ОФВ1> 50%, решті пацієнтів з тяжким перебігом ХОЗЛ призначення ІГКС показано довго, незалежно від його результату.
Монотерапія ІГКС хворих на ХОЗЛ не рекомендується, вони призначаються спільно з бронхолітиками. ГКС краще призначати у вигляді дозованих аерозолів, проте виражена бронхіальна обструкція може перешкоджати доставці препарату, що вводиться інгаляційним шляхом, в нижні відділи респіраторного тракту. У таких випадках рекомендується почати введення ГКС через рот або інфузійних методом (менш переважно) з подальшим переходом (при досягненні бронходилатації) на інгаляційний спосіб введення.
На жаль, навіть інгаляційне тривале застосування ГКС не знижує темпи щорічного зниження ОФВ1 у пацієнтів з ХОЗЛ.
Комбінація ІГКС іДДБА більш ефективна в терапії ХОЗЛ, ніж застосування окремих компонентів (рисунок 4). Така комбінація демонструє синергізм дії і дозволяє впливати на патофізіологічні компоненти ХОЗЛ: бронхіальну обструкцію, запалення і структурні зміни дихальних шляхів, мукоциліарну дисфункцію (малюнок). Комбінація ДДБА і ІГКС обумовлює більш виграшні співвідношення «ризик / користь» у порівнянні з окремими компонентами, здатна збільшити виживаність хворих на ХОЗЛ. Показана доцільність застосування фіксованої комбінації у хворих на ХОЗЛ середньотяжкого і тяжкого перебігу в порівнянні з роздільним використанням кожного з цих ЛЗ. Комбінована терапія може бути рекомендована для регулярного лікування хворих на ХОЗЛ із значенням ОФВ1 <60% от должных величин и повторными обострениями в анамнезе, у которых выраженные симптомы заболевания сохраняются, несмотря на регулярную терапию бронхолитиками. Лечение ИГКС в сочетании с ДДБА может уменьшить частоту обострений и улучшить качество жизни у больных ХОБЛ.
ТаблетірованниеГКС. Системні ГКС мають багато побічних ефектів. При ХОЗЛ важливим побічним ефектом тривалого лікування системними ГКС є стероїдна міопатія, яка призводить до м'язової слабкості, зниження функціональної здатності хворих і дихальної недостатності у хворих з розгорнутою клінічною картиною ХОЗЛ.
Інгібіторифосфодіестерази-4. Основним дією іФДЕ-4 є придушення запалення шляхом блокування розпаду внутрішньоклітинної цАМФ. ІФДЕ-4 рофлуміласт (даксас) використовується всередину 1 раз в день і не володіє безпосередньою бронхолітичну активністю, хоча виявлено, що він викликає збільшення ОФВ у пацієнтів, які вживають салметерол або тіотропій. Рофлуміласт дозволяє знизити частоту середньо-і важких загострень, при яких потрібне застосування ГКС, на 15-20% у пацієнтів з важкою і вкрай важкою ХОЗЛ і наявністю загострень в анамнезі. У іФДЕ-4 більше побічних ефектів, ніж у інгаляційних ЛЗ. Найбільш частими з них є нудота, зниження апетиту, біль у животі, діарея, порушення сну і головний біль. Побічні ефекти з'являються зазвичай на початку прийому препарату, а потім, при тривалому лікуванні, сходять нанівець. При застосуванні рофлуміласту спостерігалася не до кінця ясна втрата маси тіла в середньому на 2 кг, що змушує проводити моніторинг масу тіла і уникати призначення препарату у виснажених пацієнтів. Рофлуміласт і теофілін не слід призначати в комбінації.
Малюнок 4. Ефекти комбінованих препаратів (КП),