Гранулематоз Вегенера (ГВ) - рідкісне системне захворювання невідомої етіології. Гістопатологічні характеризується гранулематозно-некротичним системним васкулітом, найбільш часто залучають верхні і нижні дихальні шляхи з подальшим ураженням легень. Дебют ГВ в більшості випадків відрізняється неспецифічністю клінічної картини і складністю своєчасної діагностики, що веде до затримки необхідного лікування і погіршення прогнозу. Представлені 2 випадки ГВ, що викликали значні складності в діагностиці на початковому етапі розвитку хвороби.
Wegener's granulematosis. Two cases from clinical practice
Wegener's granulomatosis (WG) - a rare systemic disease of unknown etiology. Histopathologically characterized by granulomatous necrotizing systemic vasculitis, most often involving the upper and lower airways with further lung damage. GW debut in most cases differs nonspecificity of clinical picture and the complexity of timely diagnosis, which leads to a delay of treatment and poor prognosis. Presents 2 cases GW caused considerable difficulties in diagnosis at an early stage of the disease.
Гранулематоз Вегенера (ГВ) - рідкісне системне захворювання невідомої етіології, Гістопатологічні характеризується гранулематозно-некротичним системним васкулітом, найбільш часто залучають верхні і нижні дихальні шляхи з подальшим ураженням легень на будь-якій стадії захворювання у більшості пацієнтів. У патологічний процес можуть бути залучені і інші органи і системи: нирки, органи зору, центральна нервова система і т.д. [1]. Перший опис ГВ відноситься до 1931 року. H. Klinger і F. Wegener в 1936, 1939 рр. виділили захворювання як самостійний синдром з характерною тріадою ознак: некротизуючий гранулематозний васкуліт, гломерулонефрит, системний некротизуючий васкуліт з ураженням артерій дрібного калібру і венозного русла.
ГВ відноситься до числа відносно рідкісних захворювань, проте останнім часом спостерігається тенденція до збільшення поширеності. ГВ можуть виникати в будь-якому віці, частіше у віці 25-55 років, удвічі частіше у чоловіків, ніж у жінок. Поширеність ГВ в Європейських країнах - 5 на 100000 населення [2]. Складний питання і про причини розвитку ГВ і первинних системних васкулітів в цілому. У найзагальнішому вигляді механізм виникнення ГВ, як і будь-якого васкуліту, пояснюють імунної дисфункцією, коли клітини імунної системи організму і що виробляються ними агресивні речовини починають атакувати власні тканини і органи. У свою чергу, таку аутоагресію можуть викликати різні чинники. Велике значення мають інфекції як гострі, так і хронічні.
В даний час ГВ розглядають як системний васкуліт з переважним ураженням судин дрібного калібру. Діагноз ГВ виставляється з використанням критеріїв Американського коледжу ревматологів, що дозволяють відокремити це захворювання від інших форм васкулітів. Для постановки діагнозу необхідна наявність у хворого 2 ознак з 4: ознаки ураження верхніх дихальних шляхів, виразки слизової рота, наявність інфільтратів або порожнин на рентгенографії легких, сечовий синдром у вигляді микрогематурии або еритроцитарних циліндрів, гістологічні зміни в вигляді гранулематозного запалення стінок артерій або артеріол або в периваскулярном просторі в біоптаті [3].
В основі ГВ лежить порушення клітинного і гуморального імунітету; формування антинейтрофільних цитоплазматических антитіл (ANCA), розвиток ДВС-синдрому, порушення мікроциркуляції. Освіта ANCA - характерна ознака ГВ, який використовується для ранньої діагностики ГВ, тому що чутливість і специфічність цього тесту при ГВ перевищують 70%. На підставі цього факту ГВ відносять до числа так званих ANCA-васкулитов. Виділяють кілька підтипів ANCA, найбільш характерним для ГВ є виявлення ANCA до мієлопероксидази і протеїназ-3. У дебюті захворювання найчастіший ознака - ураження верхніх дихальних шляхів. В розгорнутій стадії воно виникає у 90-94% хворих і характеризується затятим ринітом з гнійно-геморагічним виділеннями, виразкою слизової оболонки носа. Можливе формування сідлоподібної деформації носа за рахунок деструкції кісткових і хрящових структур носа в ході запального процесу. Крім риніту можуть бути патологічні зміни в трахеї, придаткових пазухах носа, порожнини рота, гортані з наступним формуванням гранульом. При об'єктивному дослідженні в порожнині носа слизова оболонка різко набрякла, гіперемована, не скорочується під дією адреналіну, дихання через ніс утруднене, як правило, є гнійні виділення з носа, носові кровотечі, виразкові зміни слизової оболонки [4].
Ураження легень спостерігається на різних стадіях захворювання у значної кількості (до 90%) пацієнтів, характеризується утворенням легеневих інфільтратів, в 33% випадків супроводжується кровохарканням [1]. Прогресування хвороби і залучення в процес бронхів, легенів приводить до лихоманки, болісного кашлю, кровохаркання, болів в грудній клітці, до задишки.
Залежно від ураження нирок виділяють генералізовану і обмежену форми ГВ. У дебюті захворювання гломерулонефрит спостерігають у 11-18%, а в розгорнутій стадії - у 77-85% хворих. Ураження нирок, перш за все, проявляється сечовим синдромом (гематурія, протеїнурія, циліндрурія). При відсутності лікування у пацієнтів швидко (в середньому протягом 5 місяців) розвивається хронічна ниркова недостатність (ХНН), яка найбільш часто і стає причиною смерті. Навіть на тлі адекватної терапії ХНН, що вимагає гемодіалізу або пересадки нирок, розвивається більш ніж у 30% хворих.
Поразка очей виникає у 28-58% хворих, у 6-8% - в дебюті хвороби. У 8% хворих ураження очей призводить до сліпоти [5]. Псевдоопухоль орбіти - один з характерних симптомів ГВ - необхідно диференціювати з інфекційними захворюваннями, злоякісними і доброякісними новоутвореннями. Також у пацієнтів можуть відзначатися суглобовий синдром (артралгії, мігруючий поліартрит дрібних і великих суглобів без деструкції - у 32-53% хворих в дебюті і у 67-76% в процесі розвитку хвороби), міалгії, лихоманка, схуднення, ураження шкіри (у вигляді пурпура, папулезной, везикулезной висипу), ураження нервової системи (множинний мононеврит, рідше дистальная, симетрична полінейропатія, спостерігаються у 22-50% хворих), ураження серця (міокардит, аритмії, перикардит, коронаров, здатний привести до виникнення інфаркту міокарда, спостерігаються у 30 % Хворих), а також геморагічний цистит, який може бути як наслідком терапії циклофосфамідом, так і виникати в результаті некротизуючого васкуліту судин сечового міхура.
Хворих також турбують неспецифічні симптоми: головний біль, втрата апетиту, різко виражена слабкість і лихоманка (підвищення температури вище 38 ° С). Характерні зміни лабораторних показників: нормохромнаяанемія, тромбоцитоз, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення рівня СРБ. У 50-70% пацієнтів можливо виявити ANCA, є також і чинником несприятливого прогнозу захворювання. Приблизно у кожного другого пацієнта може бути виявлений РФ, що є неспецифічним маркером активності ГВ. Рівень сироваткових Ig, як правило, в межах норми, підвищення вмісту ЦВК, гіпокомплементемія, поява АТ до мембрани клубочків не характерно [6].
Для класичної картини гранулематоза Вегенера характерна тріада ознак: ураження верхніх дихальних шляхів, легенів і нирок. Часто на перший план виступає симптоматика хронічного риносинуситу, але при цьому проводиться протизапальна терапія, що застосовується при гострих ринітах і синуситах, не дає ефекту. Тому до уточнення клінічного діагнозу хворі нерідко звертаються до фахівців різного профілю. Тільки у 50% хворих ГВ діагностується в перші 3-6 місяців від початку хвороби, а у 7% це захворювання не діагностується навіть протягом 5-16 років від появи перших клінічних симптомів [7]. Вирішальне значення для постановки даного діагнозу має біопсія.
Згідно з літературними даними, летальність при ГВ в даний час залишається високою. Найбільш часті причини летальних випадків - інтеркурентних інфекції, дихальна і ниркова недостатність, серцево-судинні катастрофи, злоякісні новоутворення (рак сечового міхура). Це обумовлює необхідність своєчасної діагностики захворювання з подальшим раннім призначенням агресивної терапії до розвитку незворотного ураження життєво важливих органів. ГВ необхідно запідозрити у всіх хворих з лихоманкою, схудненням і ознаками поліорганного поразки (верхніх дихальних шляхів, легенів, сечовий синдром, судинна пурпура, множинний мононеврит). При адекватної терапії ГВ п'ятирічне виживання становить понад 65% [7].
Представляємо 2 випадки ГВ, що викликали значні труднощі в діагностиці, що призвело до значної затримки адекватної терапії у даних пацієнтів.
Таким чином, у пацієнта відзначалися ураження верхніх дихальних шляхів, легенів, нирок, суглобової і астеновегетативний синдром
На підставі вищевказаної клінічної картини і результатів біопсії виставлений діагноз: ГВ, ANCA-асоційований, хронічний перебіг, високої активності, генералізована форма, з ураженням легень (деструктивна пневмонія правої легені), ЛОР - органів (хронічне запалення слизової оболонки носа з елементами васкуліту, явищами загострення, мікронекрози), нирок (вторинний гломерулонефрит з нефрітіческім синдромом), суглобів. Цукровий діабет 2 типу, субкомпенсований. Носійство ВГС.
З огляду на високу клініко-лабораторну активність захворювання, проведена поєднана пульс-терапія преднізолоном 1000 мг і циклофосфамідом 1000 мг № 4. На наступний прийом був призначений метилпреднизолон всередину в дозі 40 мг на добу, циклофосфамід всередину в дозі 400 мг на тиждень (200 мг 1 раз в 3 дня). Відзначено виражена позитивна динаміка. Протягом наступних 6 місяців спостереження стан пацієнта залишалося задовільним. Повністю купировались ознаки риніту. За даними контрольної комп'ютерної томографії відзначена позитивна динаміка легеневого процесу у вигляді зменшення товщини стінок і розмірів порожнин, відсутності нових вогнищевих і інфільтративних утворень. В даний час доза ГКС знижена до підтримуючої (преднізолон 10 мг на добу всередину), доза циклофосфаміду 400 мг на тиждень. Переносимість терапії задовільна, пацієнт повернувся до трудової діяльності.
Таким чином, представлені спостереження демонструють багатоликість клінічних дебютів ГВ, що ускладнює ранню діагностику і своєчасне активне лікування, що надає значний вплив на тривалість і якість життя пацієнтів. Діагностика цього важкого системного васкуліту часто представляє певні труднощі. Пізнє виявлення та початок лікування підвищує ризик генералізації хвороби і значно погіршує прогноз. В значній мірі подальша доля пацієнтів залежить від своєчасності дій лікаря. У першому з описаних нами випадків завдяки агресивній тактиці вдалося запобігти інвалідизацію пацієнта, він зумів повернутися до нормальної життєдіяльності. У другому випадку у пацієнтки відбулися значні незворотні зміни, незважаючи на агресивну імуносупресивну терапію, що пов'язано з пізньою діагностикою та початком лікування.
С.А.Лапшіна, М.А. Афанасьєва, Є.І. Митрофанова, А.Ю. Хузину, М.С. Протопопов
Республіканська клінічна лікарня МОЗ РТ, м Казань
Казанський державний медичний університет
Лапшина Світлана Анатоліївна - кандидат медичних наук, асистент кафедри госпітальної терапії
7. Khan A.R. Chapman, P.T. Stamp, L.K. Wells J.E. and O'Donnell J.L. Wegener's granulomatosis: treatment and survival characteristics in a high-prevalence southern hemisphere region // Internal Medicine Journal. - Vol. 42. - P. 23-26.