Механізми виникнення і розвитку захворювання (Патогенез)
Гостра затримка сечовипускання при переповненому сечовому міхурі виникає внаслідок:
1) механічної перешкоди (аденома або рак передміхурової залози, простатит, камінь, рак сечового міхура або сечівника, фімоз, розрив сечівника);
2) неврологічних причин (пухлина або травматичні ушкодження головного і спинного мозку та ін.);
3) функціонально-рефлекторних порушень (після операцій, тривала затримка сечовипускання, істерія);
4) отруєнь, токсико-алергічних уретритів. Необхідна диференціальна діагностика гострої затримки сечі і анурії, коли сечовий міхур порожній.
Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)
Гостра затримка сечовипускання найчастіше розвивається при наявності перешкод відтоку сечі по уретрі, що спостерігається при гіперплазії і раку передміхурової залози, абсцес простати, розриві уретри, обтурації її каменем або чужорідними тілами, стриктурах уретри, фімозі, а також при захворюваннях центральної нервової системи, що супроводжуються порушенням нервової регуляції м'язового тонусу сечового міхура і сфінктерів уретри.
Затримка сечовипускання призводить до переповнення сечового міхура, що виявляється перкуторно притуплення над лобком у вигляді дуги, зверненої вгору. Важливо визначити причину гострої затримки сечі, так як від цього буде залежати тактика лікування.
Пошкодження уретри і сечового міхура зазвичай супроводжуються явищами травматичного шоку і вираженого больового синдрому, більшою мірою обумовлених супутнім переломом тазових кісток. Частими симптомами є хворобливі позиви до сечовипускання, уретроррагія - кровотеча з сечовипускального каналу, іноді інтенсивне, що загрожує життю, або виділення краплі крові при спробі сечовипускання. Виявити уретроррагію можна отриманням краплі крові при натисканні пальцем від промежини до кінця сечівника або тиском на передміхурову залозу через пряму кишку. При розривах проксимального відділу сечовипускального каналу і при внебрюшінний розривах сечового міхура розвивається сечова інфільтрація тазової клітковини, ускладнюється газової флегмоною і вираженою інтоксикацією. При ректальному дослідженні у чоловіків і піхвовомудослідженні у жінок, визначається пастозність тканин, різка болючість. Пізніше з'являється притуплення в інадпаховая областях, які не меншу при поворотах хворого. При внутрибрюшинном розриві сечового міхура, сеча вільно виливається в черевну порожнину. З'являється біль внизу живота і при пальпації в області лонного зчленування, хворобливе напруження м'язів передньої черевної стінки над лоном, притуплення в гііогастральной області. При ректальному або вагінальному дослідженні визначається нависання міхурово-прямокишково або міхурово-маткової складки. Приблизно через 10-12 годин розвивається клініка розлитого перитоніту.
Відсутність сечовипускання може спостерігатися при гострому простатиті, чаші гнійному (абсцес), який протікає з симптомами загальної інтоксикації (слабкість, зниження апетиту, нерідко нудота і блювота, адинамія), підвищенням температури тіла, періодичними ознобами, а також інтенсивної, аж до пульсуючого, болем в промежині, утрудненням акту дефекації. Нерідко, гострій затримці сечовипускання передує поллакіурія (прискорене сечовипускання) і болючість в кінці сечовипускання. Макроскопічну дослідження сечі виявляє в другій її порції велике число гнійних ниток, виражену лейкоцитурією.
При гіперплазії передміхурової залози гостра затримка сечовипускання може виникнути в будь-якій стадії захворювання. Їй завжди передують тривалі періоди розлади сечовипускання, які проявляються спочатку частими позивами на сечовипускання, особливо вночі, а пізніше - утрудненням сечовипускання. Зазвичай захворювання виявляється у осіб похилого віку.
Гостра затримка сечовипускання може виникнути при рубцовом звуженні уретри, що розвивається після перенесених запальних захворювань, виразок, хімічних і травматичних ушкоджень. Звуження формується протягом декількох тижнів або місяців, протягом яких з'являються і поступово прогресують симптоми порушення сечовиділення: зміна товщини і форми струменя сечі, зменшення її сили, збільшення тривалості, а іноді і частоти сечовипускання; періодично виникають лихоманка і болі в уретрі.
Гостра затримка сечовипускання при обтурації уретри каменем або чужорідними тілами супроводжується болем, нерідко - уретроррагія. Виявлення каменю або стороннього тіла у висячому або промежинна відділі уретри можливо при пальпації, а в мембранозному відділі - при дослідженні через пряму кишку.
Тривала затримка сечовипускання може привести до розвитку гострої постренальной ниркової недостатності, формування висхідної інфекції сечових шляхів, а в деяких випадках - уросепсису, що особливо важливо враховувати при захворюваннях центральної нервової системи, що супроводжуються тазовими розладами (гострий мієліт, бічний аміотрофічний склероз, нижній парапарез та ін .).
діагностика захворювання
Хворі страждають від переповнення сечового міхура: з'являються болісні і марні спроби до сечовипускання, біль в надлобковій області, поведінка хворих вкрай неспокійно. Інакше реагують хворі із захворюваннями центральної нервової системи і спинного мозку, які, як правило, знерухомлені і не відчувають сильних болів. При огляді в надлобковій області визначається характерне вибухне, обумовлене переповненим сечовим міхуром ( "міхурцевий куля"), який при перкусії дає притуплення звуку.
Відсутність довільного сечовипускання змушує диференціювати гостру затримку сечі з гострою нирковою недостатністю - анурією. При останньої відсутній позив до сечовипускання і сечовий міхур порожній, що підтверджується при перкусії та ультрасонографії. Наявність гострого запального процесу в нижніх сечових шляхах і простаті (уретрит, простатит), уретроррагія або уретральна лихоманка у хворих з гострою затримкою сечі є абсолютним протипоказанням до катетеризації сечового міхура.
лікування захворювання
Лікування захворювань, що лежать в основі розвитку гострої затримки сечовипускання, здійснюється фахівцями-урологами.
При гострій затримці сечі потрібна екстрена допомога - спорожнення
сечового міхура шляхом катетеризації. Для цього лікар швидкої допомоги виробляє катетеризацию сечового міхура гумовим катетером. Попередньо слід ввести спазмолітичні препарати (1 мл 2% розчину папаверину гідрохлориду, 1 мл 0,2% розчину платифіліну підшкірно). Використовувати для цієї мети металевий катетер не рекомендується - можна пошкодити сечівник. Після спорожнення сечовий міхур промивають розчином антисептика (0,02% розчину фурациліну). Якщо після катетеризації самостійне сечовипускання не відновлюється, хворий підлягає госпіталізації для уточнення і усунення причини затримки сечі.
При гострій затримці сечовипускання необхідно терміново евакуювати сечу з сечового міхура.
Евакуація сечі може бути здійснена трьома способами:
1) катетеризацією сечового міхура,
2) накладенням надлобкового сечоміхурового свища, (цистостомія),
З) надлобковій пункції сечового міхура.
Щоб надати своєчасну і кваліфіковану допомогу, необхідно чітко уявляти механізм розвитку гострої затримки сечі в кожному окремому випадку.
До катетеризації сечового міхура слід ставитися як до дуже серйозної процедурі, прирівнюючи її до операції. У хворих без анатомічних змін нижніх сечових шляхів (захворюваннями ЦНС і спинного мозку, післяопераційної ишурии і т. Д.) Катетеризація сечового міхура звичайно не становить труднощів. Для цієї мети використовують різні гумові і силіконові катетери.
Найбільшу складність представляє катетеризація у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози (ДГПЗ). При ДГПЗ подовжується задня уретра і збільшується кут між простатичним і бульбозной її відділами. З огляду на ці зміни уретри доцільно використовувати катетери з кривизною Тімана або Мерсьє. При грубому і насильницькому введенні катетера (особливо, при використанні металевого катетера) можливі серйозні ускладнення: утворення помилкового ходу в уретрі і передміхуровій залозі, уретроррагія, уретральна лихоманка. Підйом температури тіла з приголомшливим ознобом (уретральна лихоманка) пояснюється масивним надходженням в судинне русло через пошкоджену слизову уретри бактерій і їх токсинів, чому сприяють уретровенозние рефлюкси. Бактериемия може бути причиною шоку і уросепсиса.
Профілактикою зазначених ускладнень є ретельне дотримання асептики і техніки катетеризації. При складній катетеризації доцільніше залишити катетер постійно (катетер Фолі), використовуючи час його перебування для обстеження і підготовки хворого до можливого оперативного втручання.
При гострому простатиті (особливо з результатом в абсцес), гостра затримка, сечі виникає за рахунок девіації і здавлення уретри запальним інфільтратом і набряку її слизової. Катетеризація сечового міхура при цьому захворюванні небезпечна і протипоказана
Гостра затримка сечі при каменях сечового міхура настає тоді, коли, камінь вклинюється в шийку сечового міхура або обтурирует уретру в різних її відділах. Діагностувати камені допомагає пальпація уретри. Камені передньої уретри видаляються за допомогою пінцета, або затиску. У разі локалізації ураженого каменю в шийці сечового міхура або задній уретрі треба спробувати металевим катетером змістити камінь в сечовий міхур, після чого відновлюється сечовипускання. Якщо зазначеними маніпуляціями відновити сечовипускання не вдається, то в порядку невідкладної допомоги виробляють надлобковую пункцію сечового міхура голкою. При правильному виконанні пункція сечового міхура безпечна і може повторюватися. Надлобкову капілярну пункцію сечового міхура роблять по середній лінії живота, відступивши на 2 см від верхнього краю лонного зчленування при тугому наповненні сечового міхура. При цьому голку вводять суворо перпендикулярно передній черевній стінці, з урахуванням товщини передньої черевної стінки до моменту появи з голки сечі.
При стриктурах уретри, що призвели до затримки сечі, слід спробувати здійснити катетеризацію сечового міхура тонким еластичним катетером. Якщо катетеризація виявилася успішною, катетер залишають на 2-3 доби. проводять антимікробну і протизапальну терапію. За цей час зазвичай набряк уретри проходить і може відновитися сечовипускання. При неможливості катетеризації слід виконати цістостомію, яка буде першим етапом наступних пластичних операцій на уретрі.
Гостра затримка сечі є одним з провідних симптомів у хворих з травмою уретри. В цьому випадку катетеризація сечового міхура з діагностичною або лікувальною метою неприпустима. Хворому слід зробити епіцістостоми і дренування гематоми на промежині. Якщо можливість зробити термінову операцію відсутня, спорожнення сечового міхура здійснюють надлобковій пункції.
Причиною гострої затримки сечі у жінок похилого та старечого віку може бути випадання матки. У цих випадках необхідно відновити нормальне анатомічне положення внутрішніх статевих органів і сечовипускання відновлюється (зазвичай, без попередньої катетеризації сечового міхура).
До казуїстичним випадків гострої затримки сечі відносяться сторонні тіла сечового міхура і уретри, які травмують або обтурують нижні сечові шляхи. Невідкладна допомога полягає у видаленні чужорідного тіла. Спосіб видалення залежить від величини і локалізації його, а також і від наявності супутньої травми сечового міхура або уретри.
При травматичних ушкодженнях сечового міхура катетеризація може з'явитися одночасно діагностичної та лікувальної маніпуляцією, оскільки отримання малої кількості сечі вказує, більшою мірою, на внебрюшинний розрив сечового міхура з формуванням сечових затекло, а виділення по катетеру великої кількості (до декількох літрів) каламутної кров'яної рідини , що є сумішшю сечі, крові та ексудату з черевної порожнини, дозволяє діагностувати внутрішньоочеревинне пошкодження із закінченням сечі в черевну порожнину. Але. так як при травмах сечового міхура не завжди можливо виключити пошкодження уретри, від катетеризації сечового міхура на етапі надання першої лікарської допомоги слід відмовитися. Вона може бути застосована лише при гострій затримці сечовипускання, при захворюваннях або пошкодженнях ЦНС. В інших випадках проводять пункцію сечового міхура в зоні притуплення строго по середній лінії на 1-2 см вище лонного зчленування після попередньої анестезії місця пункції 0,25% розчином новокаїну.
У разі нещасного випадку сечового міхура і уретри якомога раніше повинна бути почата протишокова, дезінтоксикаційна, антибактеріальна, гемостатична терапія.
При гострому простатиті затримка сечі зазвичай є тимчасовим явищем і ранній початок протизапальної терапії сприяє нормалізації сечовиділення. Призначають антибіотики широкого спектру дії (ампіцилін, гентаміцин, амікацин, цефалоспорини) в поєднанні з сульфаніламідними препаратами. Використовують свічки з беладони, анестезином, гарячі мікроклізми (до 50 мл води температурою 39-40 ° С додають 1 г антипірину), що зігрівають компреси на промежину, сидячі теплі ванни. При відсутності ефекту від перерахованих заходів катетеризируют сечовий міхур м'яким уретральним катетером.
При нейрогенної дисфункції сечового міхура і розвитку гострої затримки сечовипускання внаслідок атонії детрузора медикаментозне лікування здійснюється введенням наступних препаратів: 1-2 мл 0,05% р-ра прозерина, 1 мл 0,2% розчину ацеклидина або 1 мл 0,1% р-ра стрихніну нітрату підшкірно, до 3-х разів на добу. При спазмі сфінктера сечового міхура використовують 0,5-1 мл 0.1% розчину атропіну сульфату підшкірно, 2-4 мл 2% р-ра папаверину гідрохлориду підшкірно або внутрішньом'язово, 5 мл 25% розчину сульфату магнію внутрішньом'язово.
Примітка. При неодноразовому введенніатропіну в великих дозax можлива затримка сечі в результаті підвищення тонусу детрузора.
Виникнення гострої затримки сечовипускання при гіперплазії простати вимагає проведення оперативного лікування, так як консервативні заходи неефективні.