Харчування зондовое - один з видів штучного введення харчових речовин в організм при неможливості або утрудненні прийому їжі через рот. Розрізняють внутріжелудочное зондове харчування, здійснюване через назогастральний зонд або через гастростому, і внутрикишечное, або ентеральне, зондове харчування, що проводиться за допомогою назоінтестінальном зонда або через еюностому.
Показанням для зондового харчування є: порушення акту ковтання при інсульті, гострих полирадикулоневритах, міастенії, пухлинах стовбура мозку, енцефалітах різної етіології, важких черепно-мозкових травмах, нейротоксикоз (ботулізм, правець); ушкодження і операції в ротоглоточной зоні; переломи щелеп; певні патологічні стани травного тракту, наприклад опіки і рубцеві зміни стравоходу, непрохідність вихідного відділу шлунка різної етіології; анорексія, пов'язана з хіміотерапією, сепсисом, великими опіками.
Протипоказання: непрохідність, парез або інфаркт кишечника, порушення всмоктувальної здатності тонкої кишки.
Для зондового харчування застосовують харчові суміші, які умовно можна розділити на три групи. До першої групи належать суміші, що готуються з натуральних продуктів; вони піддаються високодіспергірованной гомогенізації. Часто застосовуються гомогенізовані м'ясні та овочеві дієтичні консерви. Суміші готуються в харчоблоці лікарні. Недоліки цих сумішей: незбалансованість по основних харчових речовин, неповноцінність по вітамінним і мінеральним складом і висока в'язкість, що утрудняє застосування через зонди малих перетинів.
Повноцінні суміші, спеціально випускаються для зондового харчування вітчизняною промисловістю ( «Інпітан», «оволакт» і ін.), Мають істотні переваги в порівнянні із сумішами лікарняного приготування. Їх склад точно відомий, вони мають невелику в'язкість, що сприяє введенню через зонди малого діаметра, можуть бути приготовлені протягом декількох хвилин, облік їх споживання вельми простий. Ці суміші повністю забезпечують потреби організму в основних харчових речовинах. Їх виробляють з білків молока, яєчного білка, рослинного масла, кукурудзяної патоки з додаванням водо- і жиророзчинних вітамінів, макро- і мікроелементів. Енергетична цінність сумішей: білок - 12-15 -; жири - 30-37 -; вуглеводи 50-55 -. Білок в цих сумішах знаходиться в високомолекулярної формі, і тому їх часто називають полімерними. Деякі суміші (наприклад, «Інпітан») не містять лактозу в зв'язку з тим, що частина хворих її не переносить через порушення розщеплення останньої в тонкій кишці. Суміші випускають в рідкому вигляді і у вигляді порошку, який перед використанням розводять теплою кип'яченою водою. Енергетична цінність готових для вживання сумішей становить 4,18 кДж (1 ккал) на 1 мл розчину при введенні в тонку кишку і 4,18-8,36 кДж - при введенні в шлунок. Полімерні суміші показані хворим без різко виражених порушень травлення (порушення акту жування і ковтання, при анорексії, після оперативних втручань на стравоході і шлунку і т.д.). Вони можуть використовуватися в якості єдиного джерела живлення тривалий час (кілька місяців).
Третя група - поживні модулі. Вони складаються з якого-небудь одного компонента - білка, жиру, вуглеводу. Ці препарати служать для додавання до основного раціону з метою забезпечення потреб хворих, які потребують підвищеної кількості того чи іншого харчового речовини. Певною мірою до модулів відносяться енпіти - сухі молочні суміші, що володіють високою біологічною цінністю і гарною засвоюваністю. На їх основі при необхідності готують і полімерну суміш. Енпіти випускаються промисловістю у вигляді порошку, який розводять водою до певної концентрації (енпіт жирової, енпіт протианемічний і ін.).
У таблиці представлено склад основних сумішей, використовуваних в зондовом харчуванні.
Склад сумішей для зондового харчування на 4186 кДж (1000 ккал)
Харчові речовини, що входять до суміші
У всіх випадках зондового харчування слід починати з обережністю, постійно спостерігаючи, як хворий переносить його. Кількість суміші, що вводиться за добу, визначається станом хворого; як правило, воно становить 125,4-188,1 кДж (30-45 ккал) на 1 кг маси тіла. У перші 2-3 дні концентрацію харчової суміші зменшують до 2,09 кДж (0,5 ккал / мл), а обсяг - до 1000-1200 мл при швидкості введення 40-50 мл / год (в тонку кишку). Якщо такий режим зондового харчування не викликає побічних явищ (метеоризм, діарею, біль в животі і ін.), То швидкість введення і обсяг харчової суміші поступово збільшують. Надалі відповідно до переносимістю і потребою організму збільшують і концентрацію харчової суміші.
Вводити такі суміші можна за допомогою звичайної системи для крапельних вливань. Однак при цьому не вдається підтримувати постійну швидкість вливання. Використання сучасних перистальтичних насосів для зондового харчування забезпечує подачу заданого обсягу суміші з необхідною швидкістю в різних режимах.
Назогастральную харчові зонди більш фізіологічно проводити в переривчастому (фракційному) режимі, коли протягом 10-40 хв вводиться 120-480 мл суміші з подальшим інтервалом від 1 до 8 год. Введення суміші в кишку здійснюється в постійному краплинному режимі в обсязі 30-50 мл на 1 кг маси тіла на добу.
У багатьох клініках для зондового харчування досих пір використовують гумові та поліхлорвінілові зонди, які мають низку негативних властивостей. По-перше, ці зонди мають великий зовнішній діаметр (5-6 мм), що заподіює незручність хворому. Крім того, поліхлорвінілові зонди при контакті з поживними сумішами і секретом травного каналу тверднуть, наслідком чого можуть бути пролежні стінки кишки та їх перфорація. Тому їх можна вводити лише на 3-4 дні.
Сучасні зонди з поліуретану і силікону мають зовнішній діаметр 2,6-3,2 мм, не тверднуть протягом декількох місяців, добре переносяться хворими і майже не викликають ускладнень. Довжина зонда 70-80 см, назоеюнального - 120 140 см. Трансназальное зонд встановлюють звичайним способом. Крім того, зонд проводять інтраопераційно або за допомогою ендоскопа (поруч з ендоскопом або через біопсійний канал). У хворих в коматозному стані зонд з мандреном направляють в стравохід за допомогою ларингоскопа. Контроль правильного положення зонда здійснюється шляхом відсмоктування шприцом шлункового вмісту, швидким введенням повітря з одночасною аускультацией шуму в епігастральній ділянці або рентгенологічно. Для попередження закупорки зонда застиглої поживною сумішшю його необхідно промивати 20 мл кип'яченої води кожні 4-6 год і відразу після припинення введення суміші. У разі закупорки зонда його слід замінити.
Можливі три види ускладнень зондового харчування: з боку шлунково-кишкового тракту - рефлюкс, блювота, аспірація, діарея, метеоризм (обумовлені великою швидкістю введення, використанням гіперосмолярних, що містять лактозу, бактеріально забруднених сумішей); пов'язані з зондом - неправильна установка, скручування зонда, розрив його стінки, закупорка, пролежень стінки носоглотки, кишки, перфорація, кровотеча (при використанні поліхлорвінілових зондів великого діаметра); метаболічні - гіпо- та гіперкаліємія, гіперглікемія, електролітні порушення, так званий синдром зондового харчування (комбінація гіпертонічної дегідратації, гіпернатріємії, гіперхлоремії, гиперосмолярности і гипераммониемии внаслідок тривалого застосування гіперосмолярних сумішей і відсутність постійного контролю водно-електролітного балансу).
Зондове харчування дітей проводять через зонди діаметром 1,7-2,6 ММІ довжиною 40-60 см. З огляду на невеликий обсяг шлунка і функціональні особливості шлунково-кишкового тракту, введення поживної суміші здійснюють зі швидкістю від 5 до 60 мл / год. Обсяг поживної суміші для дітей перших 2 років життя становить 100-75 млна 1 кг маси тіла на добу, старше 2 років - 75-50 мл на 1 кг маси тіла на добу. Застосовують адаптовані суміші і режим харчування відповідно до віку дитини.
Годування хворого через гастростому
Дану операцію (накладення гастростоми) виробляють при непрохідності стравоходу і стенозі (звуженні) воротаря. Гастростама в перекладі з грецького (gaster - шлунок, stoma - рот, отвір) - «свищ шлунка».
Гастростомічний трубка являє собою гумову трубку, вихід якої зазвичай
розташовується в області лівого прямого м'яза живота.
Методика годування через гастростому проста: до вільного кінця зонда приєднують лійку, через яку малими порціями (50 мл) 6 разів на добу вводять в шлунок підігріту рідку їжу. Поступово обсяг введеної їжі збільшують до 25-500 мл, а число годувань зменшують до 4 разів. Іноді хворому дозволяють самостійно розжувати їжу, потім її розводять в склянці з рідиною і вже в розведеному вигляді вливають в воронку. При такому варіанті годування зберігається рефлекторна порушення шлункової секреції.
Як доглядати за гастростомою?
· Перед і після прийому їжі або введенням ліків трубку промивають водою (25-50 мл); якщо трубка не використовувалася протягом дня, промивку проводять кожні 8 годин.
· Для очищення трубки можна використовувати звичайну столову негазовану воду, але тільки не солодку.
· Ніякі рідини, крім йогурту і рідкої їжі, не повинні вводитися через трубку. Це може привести до її пошкодження або закупорці.
· Завжди мийте руки до і після прийому їжі.
· Слідкуйте, щоб запобіжний затискач залишався на своєму місці. Відповідно до положення запобіжного затиску можна визначити, чи правильно встановлено зовнішній обмежувальний диск катетера; крім того завдяки запобіжному затиску зонд повертається на колишнє місце після відходу за раною.
· Очищайте ділянку шкіри навколо отвору (стоми) і під фіксуючим пристроєм за допомогою антисептика - мирамистина або хлоргексидину - і марлі. Переконайтеся, що ділянку шкіри і фіксуючий пристрій добре просушені. Повторюйте цю процедуру як мінімум один раз на день.
· Кожен день повертайте зонд на 180 # 8304; навколо своєї осі і рухайте його вгору і вниз (мінімум на 1,5 см), щоб він не прилипав до стінок стоми. Слідкуйте, щоб синій запобіжний затискач залишався на своєму місці.
· Слідкуйте за тим, щоб зовнішній диск знаходився на відстані близько 5 мм від поверхні шкіри (якщо ваша вага зміниться, то виникне необхідність послабити або затягнути тугіше фіксуючий пристрій).
· Перед подачею харчування перевіряйте положення зонда.
· Намагайтеся не перегинати стому.
· Для введення в гастростому дробіть необхідний обсяг їжі на кілька (3-5) прийомів.
· Вводите їжу в стому шприцом Жане або крапельно (спеціальні системи і готові пакети з зондовим харчуванням), повільно невеликими порціями.
· Не вводьте в стому важко промиваються або дуже жирні, липкі продукти (наприклад, вершкове масло, геркулесовую кашу та ін.). Це вкрай ускладнить або унеможливить її промивання.
· Після кожного прийому їжі переконайтеся, що шкіра навколо стоми суха і чиста. Якщо є забруднення або волога, необхідно очистити ділянку шкіри і просушити марлевою серветкою.
При виникненні почервоніння навколо стоми необхідно відразу обробити шкіру навколо отвору і зону почервоніння пастою Лассара або саліцилової-цинкової пастою - 2-3 рази на день до зникнення почервоніння.
Важливо! Необхідно зберігати шкіру навколо стоми і під фіксуючим пристроєм сухий, так як постійне намокання призведе до пошкодження шкіри.
Список використаної літератури:
1. Братусь В.Д. Бутиліна Ю.П. і Дмитрієв Ю.Л. Інтенсивна терапія в невідкладної хірургії, с. 112, Київ, 1989
2. Попова Т.С. і Тамазашвілі Т.Ш. Ентеральне зондове, харчування хірургічних хворих. Хірургія, № 3, с. 120, 1986
3. Сисоєв Ю.О. і Нестерін М.Ф. Ентеральне харчування, Зап. харчування, № 3, с. 3, 1985
4. Цацаніді К.М. та ін. Суміші для ентерального харчування при операціях на шлунково-кишковому тракті. Хірургія, №3, с. 119, 1987