Гнійні захворювання легень. Лікування.
Лікування здійснюється за кількома основними напрямками, кожне з яких має настільки велике значення для успішного результату захворювання, що важко виділити одне з них в якості головного.
Це наступне напрямки:
1) заходи, спрямовані на підтримку і відновлення загального стану і корекцію порушеного гомеостазу;
2) заходи по корекції імунологічної реактивності хворих;
3) заходи, спрямовані безпосередньо на придушення мікроорганізмів - збудників інфекційного процесу;
4) заходи, що мають на меті забезпечення оптимального дренування вогнищ деструкції в легкому;
5) радикальне оперативне лікування.
Заходи першого напрямку полягають, перш за все, в ретельному догляді за хворим.
Режим повинен бути розумно активним, їм дозволяється виходити в коридор, на веранду, займатися лікувальною гімнастикою.
Харчування має бути по можливості різноманітним, досить калорійним, утримувати велику кількість білка.
Суттєве значення має отримання хворим достатньої кількості вітамінів, як з харчовими продуктами, так і в лікарських формах. Доза аскорбінової кислоти повинна становити не менше 2 г на добу.
Виснаження і прогресуюча анемія в переважній більшості випадків вимагають призначення масивної інфузійної терапії. Для інфузії краще всього використовувати тривалу катетеризацію підключичної вени.
Значна тривалість гнійного процесу призводить до білкового голодування та утилізації тканинних білків. Ці обставини вимагають додаткового введення білкових препаратів - амінокровін, гидролизина, розчинів амінокислот, альбуміну. Засвоєння вводиться парентерального білка поліпшується при одночасному застосуванні анаболічних гормонів (ретоболіл, нераброл)
При вираженій анемії необхідна інфузія свіжої донорської крові або еритроцитарної маси по 250-500 мл 1-2 рази на тиждень.
В останні роки з метою дектоксікаціі у подібних хворих широко застосовується гемосорбція і плазмаферез. при яких з циркуляції видаляються токсичні речовини, зокрема так звані «середні молекули». Гемосорбенти служить активоване вугілля. Швидкість об'ємного кровотоку в межах 120-150 мл / хв, тривалість перфузії - 100-200мін. Загальний обсяг перфузії становить близько 3 ОЦК.
Другий напрямок консервативного лікування деструктивних процесів в легенях включає інфузії свежецітратной крові і нативної або свіжозамороженої плазми, що містять антитіла.
В останні роки в хірургічній практиці широко застосовується ультрафіолетове опромінення крові (УФО). Дослідження показали, що УФО крові надає імуностимулюючу дію, покращує реологічні властивості крові, стимулює еритропоез, збільшує кисневу ємкість крові і має бактерицидну дію. Ефективна в цьому плані і лазерна активація крові.
В принципі іноді доцільні різні варіанти екстракорпоральної детоксикації: квантова і еферентна гемокоррекция, гемофільтарція і використання ксеноселезенкі.
Антистафілококовий гамма-глобулін вводять по 3-7мл щодня або через день (всього 5-7 ін'єкцій).
У вкрай важких хворих показані внутрішньовенні введення нормального людського імуноглобуліну (25-50мл щодня або через день протягом 5-7 днів).
Імуномодулююча терапія показана хворим, у яких лабораторними дослідженнями виявляється дефіцит Т-лімфоцитів. Найбільш часто застосовуються - пентоксил, Т-активін, тималін, ендобудін, інтраглобін, пентаглобин, глутоксім.
При деструкція, викликаних Staphylococcus aureus, показано застосування оксациліну до 3 8 г на добу при чотириразовому введенні, гентаміцину - 240-480 мг на добу, лінкоміцину - до 2 гр внутрішньом'язово або внутрішньовенно.
При деструкція легких, пов'язаних з грамнегативною паличкова мікрофлорою, наприклад Klebsiella pneumoniae, рекомендується поєднання гентаміцину і левомецітін або ж з препаратами тетрациклінового ряду.
Для лікування інфекцій, викликаних Pseudomonas aeruginosa, ефективний гентаміцин в поєднанні з карбенициллином, або ціпрфлоксаціном.
Зразкові схеми антибактеріального лікування неклостридиальной анаеробної інфекції: 1) апіціллін -4гр. трихопол - 1,5 м диоксидин 0,5% -20,0; 2) линкомицин - 1,8 гр, трихопол, диоксидин; 3) пеніцилін - до 80 млн од .; трихопол, диоксидин; 4) тетрациклін - всередину - 1,2 гр, трихопол, диоксидин.
При асоціації анаеробів і аеробів: а) гентаміцин - 2,4гр, трихопол, фурагин-К - 0,1%, - 20,0 - в інгаляції; б) лінкоміцин, гентаміцин, трихопол, диоксидин.
Коли в етіології деструкцій легень беруть участь респіраторні віруси, лікування включає пасивну імунізацію за допомогою протигрипозних гамма-глобуліну, що містить специфічні антитіла проти вірусів грипу А і Б. Препарат вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 2-3 дози протягом 5-7 днів. Інтерферон застосовують місцево у вигляді зрошення носоглотки і бронхів.
Лікувальні заходи четвертого напряму. проводяться з метою оптимального дренування вогнища або вогнищ деструкції легеневої тканини, в цілому відповідають відомому з часів Гіппократа фундаментальному принципу гнійної хірургії «ubi pus, ibi evacua». який у вільному перекладі означає «якщо є гній - забезпеч його евакуацію».
Слід підкреслити, що використовується в загальній хірургії класичне широкий розтин гнійного вогнища неприйнятно при лікуванні деструкцій легких, оскільки воно зазвичай веде до спадання легені, відкритого піопневмотораксу з відповідними розладами дихання і кровообігу.
Перш за все, здійснюються заходи, спрямовані на оптимізацію природного відділення продуктів розпаду легеневої тканини через дренуючих бронх (відхаркувальні засоби, внутрішньовенне введення 10-20 мл 2,4% розчину еуфіліну, інгаляції 2% розчином бікарбонату натрію, постуральний дренаж (від слова postura - положення ), лікувальна бронхоскопія. При бронхоскопії вдається аспірувати вміст безпосередньо з вогнища деструкції з його промиванням і введенням судинозвужувальних препаратів, що знімають запальний набряк слизової, протеолітічес ких засобів, муколитиков (ацетілцестеіна), антибактеріальних препаратів і т.д.
Мікротрахеостомія. тобто введення на тривалий час тонкого катетера через прокол шийного відділу трахеї, дозволяє здійснювати санацію бронхіального дерева і стимулювати кашель з допомогою крапельного введення різних розчинів.
Трансторакальні дренування внутрілегочной порожнини. ще в 1938 році запропоноване Monaldi для лікування туберкульозних каверн, знайшло широке застосування при лікуванні інфекційних деструкцій легень.
Метод полягає в пункції гнійника під місцевою анестезією через відповідне міжребер'ї тонким троакаром з введенням в його порожнину тонкої трубки, що залишається на тривалий час. Лікування полягає в щоденному промиванні порожнини антисептичними розчинами (хлоргексидин, диоксидин, хлорфіліпт, йоданал і ін.).
Для обробки гнійних порожнин застосовують методи непрямого електрохімічного оксіленія (гіпохлорид натрію), ультразвукового і лазерного опромінення.
У найбільш важких хворих застосовується торакоабссцесостомія. Суть цієї операції - обмежена торакотомія, резекція 1-2 ребер, розтин абсцесу, некросеквестректомія і формування торакоабсцессостоми шляхом підшивки парієтальної плеври до шкіри. Тривалість санації сформованої порожнини залежала від розмірів абсцесу, фази його формування, наявності бронхіального свища
В останні роки почали застосовувати торакоабсцессоскопію. Через тубус троакара проводять телескоп і починають огляд порожнини абсцесу, під контролем зору аспирируют гній, видаляють вільно лежать секвестри. Важливим етапом цієї маніпуляції є звільнення усть дренуючих бронхів від фібринозних накладень. Після цього здійснюють лаваж порожнини теплим антисептичним розчином і розпилюють сухі антибіотики, 10-20 мл аутолейкоцітораной суспензії, цитокінів (поліпшується репарація), інтерлейкіну-1 і ін.