остеомієліт ребер
Остеомієліт ребер - відносно рідкісне захворювання (0,7-0,9% остеомиелитов всіх локалізацій). Відкриті переломи ребер, вогнепальні переломи, що ускладнилися остеомієлітом, досить часті в період військових дій, але в умовах мирного часу основною причиною остеомієліту служать пошкодження ребер при торакальних операціях, що супроводжуються резекцією і травматичним пошкодженням ребер. Відбуваються переломи ребер, здавлення або пошкодження окістя потужними Ранорозширювач.
Гематогенний остеомієліт ребер буває вкрай рідко. Контактний остеомієліт розвивається при гнійної рани, свище, емпіємі плеври. Він починається з кортикального шару (періостит) з подальшим залученням до процесу глибоких шарів ребра з утворенням секвестрів, частіше кортикальних. У запальний процес може залучатися кінець ребра на місці його перетину при резекції (кінцевий остеомієліт). При вогнепальній остеомієліті секвестри є первинними.
При остеомієліті з'являються запальні інфільтрати, болю, хворобливість по ходу ребра. При периостите така хворобливість виражена найбільш різко, при параоссальной флегмоне виявляють ознаки флегмони стінки грудної клітки. При гематогенному остеомієліті спочатку переважають загальні ознаки запалення - лихоманка, болі в області ураженого ребра, лейкоцитоз.
Пізніше з'являються хвороблива припухлість над ураженим ребром, а потім гіперемія шкіри. З проривом гнійника назовні утворюється гнійний свищ. При зондуванні свища пуговчатий зондом можна визначити узурірованную кістка.
При рентгенографії виявляють узурація кістки, секвестри. Фістулографія дозволяє визначити розміри, напрямок свища, його зв'язок зі зміненою кісткою.
При хронічному остеомієліті ребер відзначається гострий період хвороби в анамнезі, гнійний свищ, секвестри, секвестральная коробка, склеротичні зміни кісткової тканини навколо зони деструкції кістки.
Лише в початкових стадіях остеомієліту ребер можна домогтися зворотного розвитку процесу, використовуючи антибіотикотерапію остеотропними препаратами широкого спектру дії. При деструктивних процесах в кістки, формуванні поднадкостнічного абсцесу, параоссальной флегмони лікування хірургічне - розтин гнійного вогнища.
Розріз проводять над місцем найбільшої припухлості і гіперемії шкіри. Після розтину необхідні огляд і пальцеве дослідження гнійної порожнини. Оголене ребро, зруйнована окістя вказують на остеомієліт, який ускладнився параоссальной флегмоной. Операцію закінчують дренуванням гнійника, а при поднадкостнічного абсцесі - розтином окістя. Рану дренують.
При секвестр ребра, частіше кортикальних, рідше тотальних, при чіткому відмежуванні процесу, відсутності ознак триваючого запалення виробляють секвестр- і некректомія. Перевагу віддають підокісній резекції ребра.
При хронічному остеомієліті ребра вдаються до його підокісній резекції в межах здорових тканин. Оголивши зовнішню поверхню ребра, розсікають окістя по довжині резецируемой частини ребра. Прямим распатором відокремлюють окістя від зовнішньої поверхні ребра, відступають в сторони на 2-3 см від ураженої частини. Зігнутим распатором відокремлюють окістя від бічних поверхонь ребер і на одній з ділянок від внутрішньої поверхні, щоб підвести реберний распатор.
Рухом реберного распатором відокремлюють окістя від внутрішньої поверхні ребра. Реберними кусачками або кусачками Лістона кістка перетинають з двох сторін і видаляють. Якщо випадково пошкоджена плевра, її вшивають окремими швами, при цьому в шов беруть міжреберні м'язи і окістя резецированного ребра; якщо шви прорізаються, в шов беруть м'язи стінки грудної клітки. При відсутності гострих запальних явищ рану пошарово зашивають наглухо.
При резекції передніх ділянок ребер або ребрових хрящів для герметичного закриття рани в плеврі використовують клапоть великого грудного м'яза, який підшивають до лінії швів, накладених на краю плеври або міжреберних м'язів. М'язи грудної стінки або інші м'які тканини вшивають таким чином, щоб не залишалося порожнини на місці резецированного ребра, як би тампонуємо ними разом з окістям ложе видаленого ребра.
реберні хондрити
Причинами ребрових хондритів є травматичні ушкодження хряща при торакальних операціях, нагноєння рани грудної стінки, емпієма плеври. Значно рідше спостерігають інфікування хряща гематогенним шляхом. При травмі, перетині, здавленні і переломі хряща при використанні Ранорозширювач запальний процес може починатися з хряща. Можливо поширення запалення з навколишніх м'яких тканин з розвитком спочатку періхондріта. В тому і іншому випадку відбуваються тромбування судин, порушення харчування хряща і утворення некрозів хрящової тканини і внутрішньохрящової абсцесів.
Реберний хондрит часто рецидивує. Гнійний процес поширюється між хрящем і окістям. Резекція мабуть зміненого хряща з залишенням надхрящніци служить причиною рецидиву запального процесу і залучення до нього нових ділянок хрящової тканини. У подібних випадках потрібні повторні операції, що не страхує від нового рецидиву. Іноді хворих оперують до тих пір, поки не видалять весь хрящової остов стінки грудної клітки на стороні ураження. Рецидиву хондритів, остеомієліту ребер сприяють також інфіковані чужорідні тіла (лігатури), емпієми плеври, нагноєння операційної рани.
Хондрит проявляється болем, болючою припухлістю по ходу хряща або реберної дуги. При парахондральном абсцессе відзначають гіперемію шкіри, ущільнення тканин. При розтині абсцесу визначається один або кілька свищів з помірним гнійним виділенням. Через свищевой хід можуть відходити дрібні хрящові секвестри. Рентгенографічне дослідження, як правило, мало інформативно, при КТ визначають один або кілька вогнищ деструкції в хрящі, потовщення надхрящніци. Фістулографія показує зв'язок свища з хрящем.
При хондр ребер в межах одного хряща хрящ резецируют так само, як кісткову частину ребра. При ураженні декількох хрящів в області реберної дуги вдаються до резекції її хрящової частини.
Для зручного оперативного доступу до реберної дузі роблять косою або дугоподібний розріз по її краю, який починають від місця прикріплення V-VI ребра до грудини і продовжують до X або XI ребра по передній пахвовій лінії. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, власну фасцію грудей, апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і перетинають пряму м'яз живота. Зовнішню косу м'яз отслаивают від реберної дуги по ходу жирової клітковини, прямий м'яз живота відокремлюють від реберної дуги гострим шляхом. Таким чином оголюють передню поверхню реберної дуги.
Наступний етап операції - звільнення реберної дуги від надхрящніци. Це може бути копіткою справою, так як при хронічному процесі надхрящніца піддається рубцовому переродження. Для зручності виділення необхідно розсікати надхрящницу поздовжніми розрізами, а через кожні 2-3 см - поперечними і відокремлювати надхрящницу распатором з передньої і бічних поверхонь ребер і реберної дуги. Надхрящницу відокремлюють до місця переходу кісткової частини ребра в хрящову, заходять на кісткову частину на 1-1,5 см. Якщо не вдається виділити і видалити одним блоком всю хрящову частину реберної дуги, то хрящ резецируют по частинах, звільнений від надхрящніци ділянку хряща січуть гострим скальпелем або реберними кусачками.
Пошкоджені ділянки костальной плеври відразу зашивають швами з розсмоктуються ниток на атравматической голці. Шви накладають на плевру разом з надхрящніцей і міжреберних м'язів. В подальшому лінію швів підкріплюють зовнішнього косого м'язом живота. Пересічену прямий м'яз живота зшивають, а якщо вона була відділена у місця прикріплення до ребер, то підшивають декількома швами до надхрящнице. Отсепарованно шкірно-м'язово-фасціальний клапоть укладають на місце, зшивають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і накладають шви на шкіру.
Рану зашивають наглухо, а через окремий прокол або розріз вище заднього краю шкірного розрізу до ложу резецированной частини реберної дуги підводять дренажну трубку з декількома бічними отворами, яку укладають по всій довжині рани і фіксують окремим шкірним швом. Дренажну трубку після операції підключають до вакуумної системи або до герметичній скляній банці, в якій створено розрідження. Дренаж видаляють через 2-3 доби.
Обсяг резекції при ураженні реберного хряща визначається поширеністю процесу. При ізольованому ураженні одного хряща його видаляють, ретельно видаляють і грудини частина хряща з ямки грудини. Частина хряща з ямки грудини «виколупують» вузьким желобоватий долотом.
При ураженні реберної дуги, хрящів, складових реберну дугу, видаляють реберну дугу і хрящі сусідніх ребер, залишаючи надхрящницу. Ретельне видалення всієї хрящової тканини є неодмінною умовою радикальної операції. При видаленні хрящів в їх грудинной частині є ризик пошкодження плеври. Це вимагає обережності при мобілізації надхрящніци по задній поверхні хряща. Задню поверхню надхрящніци відокремлюють спочатку на ділянці менш зміненого хряща. При пошкодженні плеври дефект відразу ж вшивають розсмоктується шовним матеріалом на атравматической голці (полисорб 00-000), захоплюючи в шов надхрящницу і міжреберні м'язи.
Після резекції хрящової і кісткової тканин ранову поверхню ретельно промивають розчином антисептика. Операцію закінчують ушиванням рани, підбиттям дренажу. Проводять аспірацію ранового протягом 2-4 днів.
Перед зашиванням операційної рани резецированной кінці ребер і край грудини на місці вилученого хряща ізолюють окістям, прилеглими м'якими тканинами. Такі паліативні операції, як часткова резекція хряща, вишкрібання норицевого ходу, узурірованного хряща гострої ложечкою, до повного одужання хворого не призводять.
У профілактиці рецидиву хондритів резекцію хряща виконують епіхондрально, відступивши від видимої межі поразки на 1,5-3 см. При рецидиві гнійного хондритів ретельно січуть свищі, рубцеві тканини, в межах здорових тканин резецируют новостворений кістково-хряшевой регенерат разом із залишком ребрових хрящів. Резекцію виробляють в межах кісткової частини ребер і грудини. Видалення хрящів, частини ребер, хрящової частини реберної дуги з крайової резекцією грудини призводить до втрати жорсткого каркаса і порушує дихальну функцію грудної клітини, що визначає показання до пластичної операції.