Контрактурою нижньої щелепи (лат. Contra-here - стягуватися, скорочуватися) називається рез-кое обмеження рухливості в скронево-ниж-нечелюстном суглобі внаслідок патологічних змін м'яких тканин, що оточують його і функціонально пов'язаних з ним. Нерідко кон-трактура поєднується з внутрішньосуглобових спай-ками (т. Е. З анкілозом).
Контрактура виникає на грунті змін до шкірі, в навколишньому суглоб підшкірної кліть-чатку, в жувальних м'язах, в фасції (око-лоушно-скроневої), в нервових волокнах трав-тичних або запального происхожде-ня.
Грубі фіброзні і кісткові зрощення пе-редную краю гілки нижньої щелепи або її ве-кінцевого відростка зі виличної дугою або бугром верхньої щелепи можуть виникнути після вогне-Стрельні і невогнепальних ушкоджень ві-соковитою, виличної і щічної областей, а також після помилкової ін'єкції розчинів ( спирту, формаліну, кислот, перекису водню і т. п.), що викликають некроз м'яких тканин навколо че-щелепи на місці ін'єкції. Після некрозу нор-формальні тканини заміщуються убцовимі.
Контрактури на грунті тривалої адинамії головки нижньої щелепи при межчелюстном скріпленні відламків нижньої щелепи можуть до-виконуватися утворенням рубців в товщі щік або губ, якщо одночасно з переломом щелепи були пошкоджені м'які тканини обличчя.
Неврогенна контрактура може розвинутися на грунті рефлекторно-больового скорочення жева-
тільних м'язів (викликаного перікороніта, ос-теоміелітом, травмою м'язів голкою під час проведення анестезії), спастичних паралічів і істерії.
При контрактуре завжди відзначається більш-менш виражене зведення щелеп. Якщо в основі його лежить гостре запалення жеватель-них м'язів (тризм на грунті міозиту), спроби насильницького розведення щелеп викликаючи-ють біль.
При стійких рубцевих і кісткових сращениях зведення щелеп може бути особливо значи-них, але спроба розведення їх у цьому слу-чаї не супроводжується гострими больовими ощу-щеніямі. Пальпаторно при цьому іноді можна визначити грубі рубцеві стяжения у всьому напередодні рота або в ретромолярной області, в області виличної кістки, вінцевого відростка.
У випадках, коли травма або запальний процес виникли у дорослої людини, зовні помітної грубої асиметрії особи, а також з-трансформаційних змін форми гілки, мишелкового відростка, кута і тіла нижньої щелепи не відзначається. Якщо ж захворювання розвинулося ще в дитячому або юнацькому віці, то до моменту обследова-ня (у дорослого) лікар може виявити (клі-нічної та рентгенографически) грубі анато-вів порушення: недорозвинення гілки і тіла щелепи, зміщення її підборіддя відділу в хвору сторону та ін.
Лікування контрактур має бути патогенеті-ного. Якщо контрактура центрального проис-
Глава 19 Контрактури нижньої щелепи і анкілози скронево-нижньощелепних суглобів
ходіння, хворого направляють в неврологи-чеський відділення лікарні для усунення ос-новного етіологічного фактора (спастичний тризм, істерія).
Контрактури, викликані кістковими або кос-тно-фіброзними великими спайками, зрощена-нями венечного відростка, переднього краю вет-ві або щоки, усувають шляхом висічення, рас-перетину цих спайок (рис. 234), а обумовлені наявністю вузьких Рубцевих стяженій в ретромо -лярной області - методом пластики зустрічними-ми трикутними клаптями. За інших рав-них умовах орієнтиром у виборі операції з приводу рубцовоі контрактури можуть служити кри-терії, представлені в табл 11
У разі кісткових зрощень між нижньою щелепою, виличної дугою і кісткою або верх-ній щелепою можна керуватися табл. 12.
Після операції з метою попередження сморщивания шкірного клаптя і рубцювання під ним потрібно, по-перше, залишати в роті лікув-ву шину (разом зі стенсовим вкладишем) на 2-3 тижні, щодня отримуючи її для проведе-
Рис 234 Схема оперативного усунення рубцовоі кон-трактури нижньої щелепи
а - напрям лінії розсічення кісткового зрощення між переднім краєм гілки щелепи, вінцевих відростком і горбом, б - лінія розтину кісткових зрощень між пьвеолярнимі відростками обох щелеп
Характер і распространен- Методи хірургічного ність фіброзних рубців втручання Фіброзні спайки поблизу редрессацію (безкровне мишелкового відростка насильницьке восстанов- ня рухливості) нижньої щелепи
ци в слизовій оболонці зустрічними трикутними
крило-щелепної складки лоскугамі
Великі фіброзні спай- Висічення рубців (зі
ки в межах слизової боку передодня рота)
оболонки щоки і в ретромо- і пересадка расщепленно-
лярной області (по крило-го клаптя шкіри щелепної складці)
Фіброзні спайки в МЕЖАХ Отслойка всієї жувальної лах власне жувальних м'язів разом з рубцями м'язи і її фіксація (в сокра- щенном стані) на рівні верхніх двох тре- тей гілки щелепи
Великий дефект щоки і Висічення рубцевих тка рубцеве стяжение уздовж неї і закриття дефекту переднього краю власне щоки філатовським стьоб-жувальних м'язів (після лем або артеріалізіро-номи, травми та ін) ванним шкірним клаптем при максимальному отведе- ванні нижньої щелепи
ня туалету порожнини рота. Потім виготовляти знімний протез (М. П. Барчук, 1965) По-дру-яких, в післяопераційному періоді необхід-мо здійснити ряд заходів, попереджає-дають рецидив контрактури і зміцнюють функціональний ефект операції. До них від-носиться активна і пасивна механотерапія, починаючи з 8-10-го днів після операції (ба-тельно - під керівництвом методиста).
Для механотерапії можна використовувати стан-дротяні апарати (рис. 253) і індивідуальні пристосування, які виготовляють в зу-ботехніческой лабораторії. Про це більш під-робно йдеться нижче.
Рекомендуються фізіотерапевтичні проце-дури (опромінення променями Букки, іоногальвані-зація, діатермія), що сприяють профілак-тику освіти грубих післяопераційних рубців, а також ін'єкції лідази при тенден-ції до рубцовому стяжению щелеп.
Після виписки зі стаціонару необхідно продовжувати механотерапію протягом 6 місяців - до остаточного формування з'єднай-котельної тканини в області колишніх ранових по-верхностей Періодично паралельно з хутра-нотерапіей потрібно проводити курс фізіотера-ПІІ.
При виписці необхідно забезпечити хворого найпростішими пристосуваннями - засобами для пасивної механотерапії (пластмасові гвинти і клини, гумові розпірки і ін.).
Характер і розпрощався-поранення кісткових зрощень
Методи хірургічного втручання-тва
Кісткові і фіброз-ні спайки навколо виросткового отрос-тка
Висічення фіброзних спайок, остеотомія і артропластика на рівні підстави мищелкового відростка з застосуванням деепі-дермізірованного шкірного клаптя
Кісткові і фіброз-ні зрощення між-ду мишелковим, вінцевих отрост-ком, щелепної вирізкою і основа-ням черепа
Кісткові і фіброз-ні зрощення між-ду переднім краєм гілки нижньої щелепи, вінцевих отро-СТком і бугром верхньої щелепи (див рис 234 а)
Кісткові і фіброз-ні зрощення між-ду вінцевих отрост-ком нижньої щелепи, виличної дугою і бугром верхньої щелепи
Кісткові і фіброз-ні зрощення між-ду альвеолярними відростками челюс-тей, переднім краєм гілки нижньої щелепи, бугром верхньої щелепи і крило-видним відростком при відсутності Рубцевих деформує-цій шкіри (див рис 2346)
Те ж при залучені-ванні в рубцевий конгломерат шкіри щоки
Така ж операція на рівні нижнього краю виличної арки з видаленням кістково-рубцевого конгломерату і моделюванням головки нижньої щелепи, ін-терпозіціей шкірного деепідер-мізірованного клаптя Розсічення та висічення рубців м'яких тканин з боку поло-сті рота, резекція вінцевого відростка. усунення кісткових зрощень (долотом, Бормаш-ної, кусачками Люера); епі-дермізація рани розщеплений-ним шкірним клаптем Розсічення та висічення рубцевих і кісткових зрощень через на-ружной доступ, резекція ве-кінцевого відростка. При відсутність про-наслідком рубців на шкірі - опера-ція через внутрішньоротової доступ з обов'язковою пересадкою розщепленого шкірного клаптя Висічення всього конгломерату рубців і кісткових спайок через внутрішньоротової доступ, щоб забезпечити широке відкривання рота, пересадка розщепленого шкірного клаптя Перед опера-цією перев'язують зовнішню сонну артерію
Розсічення та висічення кісткових і фіброзних спайок щоки, щоб забезпечити широке відкривання рота і закриття утворився дефекту заздалегідь пересадженим на щоку філатовським стеблом або усунення дефекту щоки шкірним артеріалізірованной клаптем
Хороші результати при лікуванні вишеопі-санними методами відзначені у 70,4% хворих:
розкриття рота у них між передніми зубами верхньої та нижньої щелеп коливалося в преде-лах 3-4.5 см, а у окремих осіб досягало 5 см. У 19.2% осіб величина відкривання рота склад-ляла до 2.8 см, а у 10.4% - тільки до 2 см. В
останньому випадку доводилося робити повторну операцію.
Причинами рецидивів контрактур є:
недостатнє висічення рубців під час опе-рації, застосування (для епідермізаціі рани) НЕ розщепленого, а тонкого епідермального клаптя А. С. Яценко-Tiersh; некроз частини Переса-женного клаптя шкіри; недостатньо активна механотерапія, ігнорування можливостей фізіотерапевтичної профілактики возникно-нення і лікування рубцовьгх стяженій після опе-рації.
Рецидиви контрактур частіше виникають у де-тей, особливо у оперованих не під нарко-зом або потенційований знеболенням, а під звичайною місцевою анестезією, коли хіруріі-гу не вдається виконати операцію по всім пра-вил. Крім того, діти не виконують призначе-ний по механо- і фізіотерапії. Тому у де-тей особливо важливо правильне виконання самої операції і призначення після неї грубої їжі (сухарі, бублики, льодяники, яблука, мор-ковь, горіхи і т. П.).
Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба
Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба - фіброзне або кісткове зрощення суглобових по-поверхонь, що обумовлює часткове або повне зникнення суглобової щілини.
При наявності у хворого поряд з внутрісу-ставними (анкілозуючий) спайками ще і кісткових утворень позасуглобових (контрактур-них) слід говорити про поєднання анкілозу ві-соковито-нижньощелепного суглоба з контрактурою нижньої щелепи. Такий діагноз вимагає і від-ного плану хірургічного вмешатель-ства.
На підставі класифікації хвороб кос-тей і суглобів у дітей (М. В. Волков) Н. Н. Кас-парова іменує стан фіброзної спайки су-ставних поверхонь (т. Е. Фіброзний анкілоз СНЩС), який поєднується з грубою деформацією виросткового відростка ( його укороченням і кон-гломератним розростанням), вторинним дефор-мірующім на остеоартроз (ВДОА). На основа-нии цієї обставини ми ділимо фіброзні анкілози на дві підгрупи, які мають право на самостійність нозологічних форм:
1) неускладнений фіброзний анкілоз і
2) ускладнений (деформацією) фіброзний анкілоз, який можна назвати ще і вторинним деформуючим остеоартрит-зом або анкілозоконтрактурой.
Глава 19. Контрактури нижньої щелепи і анкілози скронево-нижньощелепних суглобів
Етіологія
Причиною внутрішньосуглобових зрощень можуть бути інфекційні остеоартрити і травми. в тому числі родові; в одиничних випадках отме-чає тугоподвижность в суглобі, що виникає ще до народження дитини. Прийнято ділити Анки-лози на придбані і вроджені, воспа-лительного і травматичні.
У дітей анкілоз розвивається найчастіше в ре-док гнійного отиту, який виник у зв'язку з будь-яким інфекційним захворюванням (СКАР-латина, епідемічний паротит та ін.).
Розвиток анкілозу можливо також (як у де-тей, так і у дорослих) у зв'язку з артритами лю-бій іншої етіології. За наявними даними, в мирний час близько 30% анкилозов виникає в результаті пошкодження виросткового отрост-ка нижньої щелепи і суглобової ямки скроневої кістки при падіннях, ударах в область подбород-ка і травмах під час пологів; 22% - внаслідок вторинного септичного ураження суглоба при гнійному отиті; 13% - через ураження головки нижньої щелепи остеомієлітом; гонорейні, ревматичні, що деформують артрити бував-ють причиною анкілозів у 13% хворих. За дан-ним нашої клініки, у 13% хворих причиною анкилозирования є родова травма, у 25% - побутова травма (удари, падіння), у 47% - остеомієліт мищелкових відростків гематоген-
ні, Отогенні та іншої етіології, у 7% -поліартріти; у 7-8% хворих причина не уста-новлена (Г. П. Бернадська, 1980).
Травматичні анкілози зазвичай розвиваються після закритих переломів виросткового отрос-тка нижньої щелепи. Після відкритих, особливо вогнепальних, пошкодженні анкилозирование настає не так часто.
Іноді анкілоз розвивається внаслідок неус-траненного вивиху нижньої щелепи. У дітей грудного віку травматичний анкілоз мо-же виникнути в зв'язку з пошкодженням суглоба при накладанні щипців під час пологів.
Механізм розвитку анкилозов і вторинного деформуючого остеоартрозу представлений нижче у схемі.
Механізм розвитку кісткового анкілозу після перелому шийки нижньої щелепи у дітей мож-но собі уявити наступним чином: смес-тівшаяся головка нижньої щелепи зберігає епі-фізарние зони росту, що продовжують функціонально-оніровать - продукувати нову кісткову тканину. яка поступово заповнює ніжнече-люстную ямку, зростається з нею і приводить до анкілозу.
Пошкодженням зон зростання пояснюється після-ший недорозвинення відповідної гілки щелепи; якщо вона і не пошкоджена, то мікро-генія розвивається через те, що «енергія» зони росту йде на освіту кісткового конгло-
Ю І Вернадський Травматологія і відновна хірургія
Мерате: чим він більший, масивніше, тим більше недорозвинена гілка щелепи по своїй висоті. По-цьому для профілактики посттравматичних ан-кілозов у дітей рекомендується ретельно Сопо-ставлять і надійно фіксувати відламки гілки щелепи.
При анкілоз, що розвивається в дитячому і молодому віці, настає найчастіше кісткове зрощення суглобових поверхонь, а в більш зо-лом віці - фіброзне. Це обумовлено тим, що у дітей головка нижньої щелепи покрита порівняно тонким гіалінових хрящем, а • суглобової диск складається ще не з хряща, а з колагенової сполучної тканини. Крім того, нижньощелепна ямка і суглобовий горбок у них вистелені лише окістям і позбавлені хря-щевого покриву Цим визначається швидке за-вершать руйнівного процесу в суглоб-них хрящах, оголення кісток, що зчленовуються і освіту між ними кісткової спайки.
У зрілому віці окістя і періхонд-рий скронево-нижньощелепних суглобів замінити-ються волокнистих хрящем, а диск перетворять-ється в щільний волокнистий хрящ. Внаслідок повільного їх руйнування утворюється рясна рубцева фіброзна тканину Цими анатомо-гіс-тологических віковими змінами оп-ределяется частіше фіброзне (а не кост-ве) зрощення в суглобах дорослих хворих.
Нерідко гострий запальний процес в суглобі поширюється на прилеглі кістки і м'які тканини, що згодом призводить до бурхливого проліферативних процесів з роз-ством грубих рубцевих і кісткових зрощень, так-леко виходять за межі капсули суглоба. Та-ким чином розвивається обширний синостоз скроневої кістки. її скулового відростка і всього верхнього відділу гілки нижньої щелепи.
Поєднання рубцевої або кісткової контрактом-ри нижньої щелепи з анкілозом суглоба, кото-рої ми схильні називати «ускладненим кост-ним анкілозом», або анкілоз-контрактурой, зустрічається в літературі під назвою поширенням странения анкилоза. У цьому конгломераті по-рій неможливо навіть орієнтовно визна-лити справжні контури головки і вирізки ниж-ній щелепи, яка іноді настільки згладжена, що вставити ін'єкційну голку або зонд між нею і нижнім краєм виличної дуги неможливо.
Чим раніше у хворого розвинувся патології-ний процес в суглобі, тим сильніше висловлю-на вдруге виникає деформація всієї ниж-ній щелепи, особливо на хворій стороні. Це пов'язано з ураженням зон зростання в області гілки щелепи і адинамією (відсутністю функції ж-
вання) нижньої щелепи, а також відтягує дією групи м'язів, що прикріплюються до її підборідним відділу. В результаті наблю-дається одностороннє недорозвинення гілки ниж-ній щелепи, вкорочення тіла і зміщення її підборіддя відділу; в області кута щелепи з'являється патологічна викривленість його нижнього краю у вигляді шпори.
Недорозвинення нижньої щелепи тягне за со-бій затримку розвитку інших кісток обличчя та їх деформацію, зокрема деформацію верх-ній щелепи і верхнього зубного ряду.