ГЛАВА 9 трофобластичної хвороби
Як часто зустрічається трофобластичної хвороба?
Серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів трофобластичних пухлини зустрічаються в 1-1,5% випадків.
Коли виникає трофобластичної хвороба?
Трофобластичної хвороба виникає під час вагітності, в післяпологовому і послеабортном періодах.
Що входить в поняття «трофобластичної хвороба»?
Під назвою «трофобластичної хвороба» об'єднані такі патологічні стани трофобласта, як міхурово занесення (ПЗ), інвазивний ПЗ і хоріонкарцінома, яка є самою злоякісною пухлиною. Ці пухлини розвиваються з клітин трофобласта, і первинної їх локалізацією завжди є матка.
Чи існують географічні відмінності
в частоті виникнення трофобластичної хвороби?
Чим пояснюється відмінність в частоті даної патології?
У чому полягає патогенез трофобластичної хвороби?
Трофобластичних пухлини є досить незвичайними утвореннями, так як ростуть з трофобласта і складаються з клітин боку батька або матері генетичної природи. Найбільш поширені такі теорії виникнення даного патологічного стану.
1. Зміна хоріального епітелію, що полягає в проліферації клітин Лангханса і синцития; зникнення судин і дистрофічні процеси в ворсин хоріона носять вторинний характер і відзначаються лише на 7-8-му тижні вагітності.
2. Зміна материнського організму - наявність децидуального ендометриту, що приводить вдруге до переродження ворсин.
3. Вірусна трансформація трофобласта (відмічена підвищена захворюваність міхурово занесенням під час епідемії азіатського грипу).
4. Недостатнє харчування з дефіцитом білка в їжі, що призводить до дефекту генів в хромосомах заплідненого яйця.
6. В даний час в патогенезі ТБ важливу роль відводять імунологічним чинникам. Запліднене яйце, а потім і плід є трансплантатами, по відношенню до яких в організмі жінки виникає імунна відповідь.
Яка класифікація трофобластичної хвороби?
Наукова група ВООЗ (1985) рекомендує використовувати таку класифікацію патогистологических форм ТБ:
1) міхурово занесення (ПЗ), що включає два різновиди - повний і неповний патологічний продукт зачаття з ембріоном або без нього з макроскопічно видимою Гідропічна набряком ворсин плаценти і вираженою гіперплазією обох шарів трофобласта;
2) інвазивний занос - пухлинний або пухлиноподібний процес, інвазірует миометрий, характеризується гіперплазією трофобласта і збереженням структури плацентарних ворсин;
3) хоріонкарцінома - карцинома, що розвивається з епітелію трофобласта, містить елементи цитотрофобласту і синцитіотрофобласту;
4) трофобластическая пухлина плацентарного ложа - пухлина, що виникає з трофобласта плацентарного ложа і складається головним чином з елементів цитотрофобласту. Вона може мати як низькою, так і високу злоякісність.
При диференціальної діагностики ТБ доводиться відрізняти від таких захворювань, які самі по собі не є трофобластичний:
- плацентарна реакція - фізіологічне поява трофобластних і запальних клітин в плацентарного ложе;
Яка гістологічна картина доброякісного міхура занесення?
ПЗ є гроздьевідних утворення, що складається з прозорих бульбашок діаметром до 15 мм. заповнених рідиною, що містить альбумін і муцин. Бульбашки представляють собою змінені внаслідок набряку і ослизнення ворсинихоріона. Зазвичай все ворсинихоріона перетворюються в ПЗ, який може займати всю порожнину матки - повний ПЗ (рис. 9.1). Іноді спостерігається часткове переродження ворсин хоріона, при цьому ПЗ і плід співіснують (частковий ПЗ).
При мікроскопічному дослідженні ПЗ виявляють проліферацію клітин трофобласта і гідропічну дегенерацію строми ворсин (рис. 9.1). Бульбашки занесення покриті хориальной епітелієм, що складається з клітин Лангханса і синцития.
У міру розростання бульбашок хоріальний епітелій атрофується, послідовність розташування шарів клітин порушується. Відзначається гіперплазія хоріального епітелію у вигляді скупчення синцитіальних клітин. У ворсинках кровоносні судини відсутні. Строма ворсин є набряклі і зруйновані
Мал. 9.1. Повний міхурово занесення
Яка гістологічна картина інвазивного міхура занесення?
Інвазивний ПЗ розвивається після ПЗ, характеризується проліферацією хоріального епітелію, його анаплазіей, набряком строми ворсин. При цій формі захворювання тканини пухлини глибоко проростають в міометрій, руйнуючи його і врости в венозні судини. Пухлина може виходити за межі матки, поширюючись в широку зв'язку матки, сечовий міхур, черевну порожнину.
Під час гістологічного дослідження зіскрібка з порожнини матки можна виявити ПЗ з інтенсивною проліферацією і анаплазіей епітелію ворсин хоріона.
Яка гістологічна картина хоріонкарцінома?
Хоріонкарцінома - найбільш злоякісну форма пухлини, що утворюється з клітин трофобласта. Розвивається після перенесеного ПЗ (32-40%), абортів і пологів. Вона росте в вигляді вузла в ендометрії в місці імплантації плодового яйця. Вузол хоріонкарцінома може розташовуватися субмукозного, інтерстиціально і субсерозно. Розміри вузла можуть бути різними. Пухлина має нерівномірну консистенцію, на розрізі - темно-червоного кольору з вогнищами крововиливів і некрозу, які утворюються в міру зростання вузла, нагадує гематому за зовнішнім виглядом.
При мікроскопічному дослідженні пухлина містить елементи трофобласта: клітини Лангханса і синцития різко змінені. Основні відмінності хоріонкарцінома - відсутність в ній кровоносних судин, виражений клітинний поліморфізм, гіперхроматоз, відсутність сполучнотканинної строми, часті мітози в клітинах Лангханса.
В якому віці найчастіше жінки страждають трофобластической хворобою?
Більшість жінок, які страждають ТБ, знаходяться в дітородному віці. ПЗ хворіють жінки переважно у віці близько 30 років. Інвазивний ПЗ спостерігається у жінок у віці 20-24 років і в період згасання дітородної функції - 40-49 років. Хоріонкарцінома хворіють жінки у віці від 20 до 40 років.
Що називається латентним періодом?
Латентний період - це час від закінчення останньої вагітності до передбачуваного початку ТБ. Латентний період при инвазивном ПЗ становить близько 6 міс. в той час як при хоріонкарцінома він може досягати 9 років.
Які ознаки міхура занесення?
Симптоматика і діагностика ПЗ:
- провідний симптом - після 2-3 міс. аменореї - кровотеча, іноді супроводжується виходом бульбашок;
- величина матки перевищує термін вагітності;
- виражений ранній токсикоз;
- вагінальне дослідження - матка тугоеластіческой консистенції, більше терміну передбачуваної вагітності;
- якісне і кількісне дослідження змісту хоріонічного гонадотропіну в сечі і крові (при ПЗ рівень його перевищує такий при нормальній вагітності в 50-100 разів);
- Пузирний замет у 30-40% хворих супроводжує утворення двосторонніх текалютеіновие кіст в яєчниках, які можуть досягати великих розмірів.
Які симптоми і скарги
при инвазивном міхурово заметі?
Першим і основним симптомом інвазивного ПЗ є кров'яні виділення зі статевих шляхів. Інтенсивність їх може бути різною: у 61,7% хворих ці виділення рясні, а у 8,9% мають вигляд крово- течій. В результаті руйнування стінки матки зростаючої пухлиною частим явищем буває перфорація матки (25%), яка дає картину внутрішньочеревної кровотечі.
Другим, найбільш частим симптомом є болі внизу живота і попереку, які носять швидко наростаючий характер. Це пояснюється загрозою розриву матки або розривом матки.
Інвазивний ПЗ метастазує в ті ж органи, що і хоріонкарцінома. Частота метастазування інвазивного ПЗ коливається від 27 до 59%. Найбільш часто вражаються піхву (30,3%), легкі (25%), пара- метральная клітковина (16,1%), рідше метастази зустрічаються в маткових трубах, статевих губах, великому сальнику, головному мозку.
Які основні симптоми хоріонкарцінома?
При злоякісному перебігу захворювання після евакуації ПЗ зазвичай спостерігається тріада симптомів:
1) безперервні кров'яні виділення зі статевих шляхів внаслідок розпаду пухлини;
2) субінволюція матки;
3) стабілізація або наростання рівня ХГЧ.
Які особливості клінічної картини хоріонкарцінома?
Клінічна картина хоріонкарцінома визначається як основним осередком пухлини в матці (типова локалізація - дно матки, маткові кути), так і метастазами в інші органи. Основний симптом хоріонкарцінома - профузне маткова кровотеча (88,5%), яке може спостерігатися в різні терміни: відразу після аборту, під час вагітності, після пологів, після видалення ПЗ. Виникнення кровотечі в менопаузі також може бути проявом хоріонкарцінома.
Поряд з кров'яними виділеннями можливі серозні, а потім і гнильних виділення зі статевих шляхів. Їх поява пов'язана з розпадом пухлини в матці або метастазів у піхву (17,1%). Тривалі кров'яні виділення або кровотечі призводять до анемії. Внаслідок анемії та інтоксикації шкіра хворий набуває блідість, скловидність, прозорість. Відзначається збільшення частоти пульсу. Непостійними симптомами є біль внизу живота і
попереку, що пов'язано з проростанням пухлини до серозного покриву матки (рис. 9.2) або з метастатичними враженнями параметральной клітковини, придатків, кишечника. Метастази в кістки вкрай рідкісні. Матка при піхвовому дослідженні нагадує вагітну - вона збільшена і болюча.
Мал. 9.2. хоріонкарцінома
Де слід виявляти метастази хоріонкарцінома?
Хоріонкарціному називають хворобою метастазів, так як при ній здійснюється швидка генералізація процесу (81,4%). Мета- стазірованіе відбувається зазвичай гематогенним шляхом, іноді знаходять метастази і в лімфатичних вузлах. Для хоріонкарцінома характерна наступна локалізація метастазів: легкі - 58%, піхву - 47,8%, параметральнуклітковину - 10%, печінку - 12%, нирки - 5%, маткові труби - 3,6%, яєчники - 0,7%, головний мозок - 10%, поодинокі метастази виявляють у великому сальнику, підшлунковій залозі та інших органах.
З чого складається діагностика трофобластичної хвороби?
Діагностика трофобластичної хвороби (ТБ) в даний час грунтується на даних наступних методів дослідження: клини- чеського, рентгенологічного, УЗД, гістологічного і визначення ХГЧ (термолабільних і термостабільний ХГЧ).
На етапі клінічної діагностики важливі детальний анамнез, ретельний і обережний гінекологічний огляд, під час якого необхідно звернути увагу на ділянки ціанозу слизової піхви і шийки матки. При дворучному ректовагінальном дослідженні визначають розміри матки (типова м'яка консистенція), її форму, болючість, стан яєчників і параметральной клітковини.
Ультразвукове дослідження відрізняється високою інформативністю, простотою, надійністю і може бути використано при проведенні контролю за ефективністю лікування. При підозрі на ПЗ на ехограмі відзначаються збільшення розмірів матки, відсутність плода і наявність гомогенної мелкокістозних тканини. УЗД також дозволяє діагностувати текалютеіновие кісти.
Рентгенографія грудної клітки дає можливість виявити і охарактеризувати метастази в легенях.
Яка роль гормонального дослідження в уточненні діагнозу?
Трофобластичних пухлини, подібно нормальної плаценті, секретують 3 гормону: хоріонічний гонадотропін, хоріонічний соматомаммотропін і хоріонічний тиреотропин. Найбільше практичне значення має ХГЧ, який є маркером ТБ. В даний
час для визначення ХГЧ використовують біологічний і радіоімунологічні методи дослідження сечі і крові. Чутливість імунологічного тестування набагато вище біологічного.
В середньому відзначається 2-3-кратне підвищення екскреції імунологічно активного ХГЧ в порівнянні з біологічно активним. Діагностична точність підвищується при визначенні термостабильного ХГЧ (хоріонкарцінома), який зникає з біологічних рідин після впливу високої температури (міхурово занесення).
Наступним кроком у поліпшенні діагностики ТБ стало визначення в сироватці трофобластического b-глобуліну. Основна практична цінність виявлення ТБГ полягає в тому, що з його допомогою з'являється можливість раннього виявлення потенційно прогресуючих форм захворювань трофобласта при низьких показниках ХГЧ.
На чому грунтується точний, остаточний діагноз трофобластичної хвороби?
Точний діагноз захворювання можна встановити тільки при гістологічному дослідженні видаленої пухлини (матки). При гисто- логічному дослідженні зіскрібків або біопсірованной ділянок з піхви форму пухлини і її злоякісність визначити неможливо.
Що входить в комбіноване лікування трофобластичної хвороби?
У комбіноване лікування ТБ входить хірургічне, гормональне, променеве і хіміотерапевтичне вплив.
У чому полягає хірургічний метод лікування при трофобластичної хвороби?
Хірургічне лікування ПЗ полягає у видаленні міхурово тканини з порожнини матки: виробляють пальцеве видалення з подальшим інструментальним обстеженням стінок порожнини матки і методом вакуум-аспірації. Вишкрібання матки кюреткою можливо лише при невеликих розмірах пухлини, так як виникає небезпека перфорації.
При инвазивном ПЗ і хоріонкарцінома, особливо при загрозі розриву матки, багатого кровотечі з матки або при метастазах у
піхву, першим етапом лікування повинен бути хірургічний. Обсяг оперативного втручання - викорінення матки з придатками. При кровотечі з вузлів пухлини в піхві рекомендують глибоко прошивати і перев'язувати влагалищную стінку. Видалення окремих метастазів не виробляють, так як вони піддаються зворотному розвитку при хіміотерапії.
Які основні показання до хіміотерапії трофобластичної хвороби?
Основні показання до хіміотерапії можуть бути сформульовані наступним чином:
- високі показники тітраХГЧв протягом 4-8 тижнів після видалення ПЗ (в сироватці крові більше 20 000 МО / л, в сечі - понад 30 000 МО / л), так як у цих хворих існує загроза перфорації при прогресуючому ПЗ або вже розвинулася хоріонкарцінома;
- постійне підвищення рівня ХГ, що спостерігається в будь-який відрізок часу після евакуації ПЗ при 3-кратному дослідженні протягом 1 міс .;
- гістологічне підтвердження хоріонкарцінома після евакуації ПЗ і (або) виявлення метастазів.
Який курс хіміотерапії при лікуванні трофобластичної хвороби?
При ПЗ єдиний 5-денний курс актиноміцину D (препарат вибору) в дозі 10-13 мкг / кг в / в щодня може знизити розвиток хоріонкарцінома і усунути більшість резистентних форм. Токсична дія метотрексату (200-240 мг на курс) може бути зменшено одночасним призначенням фолієвої кислоти.
При инвазивном ПЗ і хоріонкарцінома без метастазів може бути застосована монохимиотерапия: актиноміцин D в дозі 10-13 мкг / кг внутрішньовенно щодня або метотрексат по 1 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово щодня, курс 5 днів. Кількість курсів визначається клінічними даними і тестом ХГ. При неефективності монохіміотерапії, прояві метастазів переходять до поліхіміотерапії:
1) метотрексат - 1 мг / кг внутрішньовенно + актиноміцин D - 10 мкг / кг внуірівенно + циклофосфамід - 200 мг внутрішньом'язово щодня, курс 5 днів, інтервал 12-14 днів;
2) метотрексат - 1 мг / кг внутрішньовенно + актиноміцин D - 10-13 мкг / кг внутрішньовенно курс 5 днів, інтервал 2 нед .;
3) метотрексат - 1 мг / кг внутрішньовенно + 6-меркаптопурин - 250 мг всередину, інтервали 10-12 днів.
При хоріонкарцінома з метастазами можуть бути рекомендовані схеми із застосуванням адриамицина, цисплатину, вінкристину, сар- колізіна і ін.
Що є критерієм вилікування трофобластичної хвороби?
Курси лікування проводять до повної ліквідації всіх клінічних проявів захворювання і отримання двох нормальних показників гормонального обстеження.
Як довго хворі повинні залишатися під диспансерним наглядом?
Хворі повинні перебувати під постійному диспансерному спостереженні і піддаватися контрольному обстеженню (УЗД, рент- Генографія грудної клітини, визначення ХГЧ): 1-й рік - щомісяця, 2-й рік - через 2-3 міс. Надалі хворі без метастазів спостерігаються 2-3 рази на рік, з метастазами - 1 раз в 3 міс.
Коли хворих трофобластической хворобою можна зняти з обліку?
Активне спостереження за хворими ведуть протягом 5 років, після чого вони можуть бути зняті з обліку.