(Еозинофільна гранульома, гістіоцитарної ретикульоз) - легенева форма системного захворювання ретикулогистиоцитарной системи невідомої етіології, що характеризується первинної пролиферацией гистиоцитов і утворенням у легенях (а також в інших органах і тканинах) гістіоцитарних інфільтратів.
Хвороба зустрічається переважно в осіб чоловічої статі (2: 1), як правило, у молодому віці (середній вік - 30 років). Терміном «гистиоцитоз X» об'єднані описані в різний час патологічні процеси, що відрізняються різним ступенем вираженості гистиоцитарной проліферації, клінічної картини і різним прогнозом: хвороба Леттерера-Сиве, хвороба хенд-Шюллера-Крісчен і еозинофільна гранульома. У практичному відношенні більш доцільно поділ на гострі форми гістіоцитоз X, що характеризується злоякісним перебігом (хвороба Леттерера-Сиве) і первинно-хронічні форми хвороби, що відрізняються доброякісним перебігом (хвороба хенд-Шюллера-Крісчен і еозинофільна гранульома).
Патологічна анатомія. Характерною патоморфологической особливістю гистиоцитоза X є, як уже зазначалося, проліферація гістіоцитів і освіту в різних органах і тканинах гістіоцитарних інфільтратів. При гострому перебігу хвороби легкі макроскопически збільшені в обсязі. Переважно в периферичних відділах на розрізі легенів видно численні кісти до 1 см в діаметрі. Мікроскопічно виявляються скупчення (гранульоми) гістіоцитарних клітин, еозинофілів, плазматичних клітин, а також різна ступінь вираженості проліферації ретикулінові волокон. Макроскопічна картина легких при хронічному перебігу гистиоцитоза X відрізняється різноманіттям: від дифузних міліарний вузликів, що покривають поверхню легких, поліпоїдних гранулематозних змін з плевральними нашаруваннями до великовогнищевий з чіткими краями сірувато-білих або рудувато-коричневих відкладень і кистоподобную емфізематозних здуття. Легкі на розрізі мають вигляд сот з масивної фіброзної перебудовою легеневої паренхіми (в патологічний процес втягується субплевральних, інтерлобулярних, перибронхиальная і периваскулярная сполучна тканина, що призводить до облітерації альвеол і бронхіол). Мабуть, динаміка описаних макроскопічних змін відповідає еволюції патологічного процесу.
При мікроскопічному дослідженні на ранніх стадіях хвороби визначається картина гранулематоза. Переважаючими елементами гранульоми є гістіоцити, еозинофіли, лімфоцити, плазматичні клітини. Нерідко виявляються ксантомні клітини. Слід зазначити, що наявність еозинофілів в так званій еозинофільної гранульоми не є строго обов'язковим (у 1/3 хворих гранульоми не містять еозинофілів).
Особливістю хвороби хенд-Шюллер-Крісчен є проліферація гістіоцитів, що містять холестерин, ліпіди (ліпоїдний гранулематоз). Інфільтрація стінок капілярів, артеріол гистиоцитами викликає стаз крові, а в подальшому, при проліферації ретикулінові волокон і розвитку фіброзу, - запустевание судин. Зазначені зміни можуть бути причиною мікрокрововиливів в легеневу паренхіму. Електронно-мікроскопічне дослідження виявляє в 90% випадків цитоплазматические гранули (Х-тільця) в гістіоцитах. Природа зазначених гранул поки невідома.
Особливість гістологічної картини гистиоцитоза X - раннє формування кістозних змін в легенях, емфізематозних булл і швидкий розвиток картини «стільникового» легені.
Клініка. Для хвороби Леттерера-Сиве властиві гострий початок (лихоманка, прогресуюча задишка, кашель) і генералізація процесу (ураження кісток, нирок, шкіри, тимуса, центральної нервової системи). Нерідко приєднуються себорейний дерматит, гнійний отит. Протягом декількох місяців хвороба може закінчитися летальним результатом. Хворіють, як правило, діти у віці до 3 років. Більш сприятливо протікають хронічні форми гістіоцитоз X (хвороба хенд-Шюллера-Крісчен, еозинофільна гранульома). Хвороба хенд-Шюллер-Крісчен зустрічається переважно у дітей шкільного віку. Середній вік хворих при еозинофільної гранульоми становить 30 років. Повільно прогресуюча задишка, непостійний кашель - найбільш ранні ознаки хронічного перебігу хвороби. Описана при хронічній формі гистиоцитоза X тріада ознак (деструктивний остеолізис, екзофтальм і нецукровий діабет) зустрічається не завжди. Нецукровий діабет, що розвивається у 20% хворих, обумовлений гистиоцитарной інфільтрацією в зоні гіпоталамуса. Навколо очей (а також в інших місцях) можуть виникати інфільтративні зміни шкіри (ксантелазми). Рецидивуючий пневмоторакс іноді є єдиною ознакою захворювання. Односторонній або двосторонній пневмоторакс спостерігається у 50% хворих гістіоцитоз X.
Діагностика. При гострому перебігу хвороби виявляються збільшена ШОЕ, лейкоцитоз, анемія, тромбоцитопенія. При тяжкому перебігу - панцитопенія. Ураження нирок проявляється вираженою протеїнурією, прогресуючої нирковою недостатністю. При хронічній формі гистиоцитоза гемограмма, як правило, в межах норми. У частини хворих відзначається підвищення рівня сироваткової міді і лужної фосфатази лейкоцитів. Виявляється у деяких хворих зміна імунологічних показників (збільшення рівня сироваткових імуноглобулінів, дефіцит клітинного імунітету, підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів) неспецифічно. При дослідженні біохімічних показників може виявлятися диспротеїнемія (# 945; 1 # 8209 ;, # 945; 2 # 8209; і # 947; # 8209; глобулинемия). Гіперхолестеринемія - необов'язковий ознака гистиоцитоза X.
Рентгенологічні зміни при гістіоцитоз X легких, як правило, двосторонні. При цьому виявляються поширене посилення легеневого малюнка за рахунок інтерстиціальної тканини, дрібновогнищеві (міліарні) затінення діаметром до 2 мм. Слід зазначити, що дрібновогнищеві зміни виявляються переважно на ранній стадії захворювання. На цій стадії можуть бути досягнуті повна зворотна динаміка і нормалізація рентгенологічної картини. Лімфаденопатія середостіння виявляється рідко. Характерним рентгенологічним ознакою гистиоцитоза X є раннє формування картини «стільникового» легені з окремими ділянками бульозних здуття.
Дослідження вентиляційної здатності легень виявляє у більшості хворих рестриктивний синдром, а поєднання з обструктивними порушеннями відзначається у 16% хворих. Зниження дифузійної способноеті легких і гіпоксемія - порівняно пізні ознаки хвороби.
Таким чином, раннє формування емфізематозних здуття і кистовидной перебудови легеневої паренхіми, відсутність кореляції між виразністю рентгенологічної картини і помірними клінічними проявами, а також помірними порушеннями вентиляційної здатності легень - характерні риси хронічного перебігу гистиоцитоза X легких.
Гістологічне дослідження матеріалу біопсій легеневої тканини дозволяє тільки на ранніх етапах виявити характерні для гистиоцитоза X зміни. У міру розвитку фіброзних і бульозних змін в легенях гістологічна картина втрачає свої специфічні риси.
В останні роки розробляються методи діагностики гистиоцитоза X за допомогою дослідження рідини бронхоальвеолярного лаважу: виявлення зеленого пігменту в альвеолярних макрофагах свідчить на користь гистиоцитоза X. В реакції непрямої імуно-флюоресценції використовуються моноклональні антитіла, що дозволяє з високою ймовірністю діагностувати гистиоцитоз X. Підтверджує діагноз також виявлення специфічних гранул (Х-тілець) в гістіоцитах при електронній мікроскопії клітин лаважной рідини або матеріалу біопсії легкі х.
Диференціальна діагностика. Гостре перебіг хвороби слід диференціювати з міліарний туберкульоз легень. Однак наявність полісистемності поразки (легкі, кістки, шкіра, печінка та інші органи і системи) дозволяє припустити наявність гострої форми гістіоцитоз X. Ураження легень при хронічних формах гистиоцитоза X слід диференціювати від таких дисемінованих процесів в легенях, як лейоміоматоз, саркоїдоз, екзогенний алергічний альвеоліт , ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, альвеолярний протеиноз легких.
Лікування. На ранніх стадіях хвороби показано призначення кортикостероїдних препаратів. Доза їх залежить від активності процесу і вираженості фіброзних змін. Гостре протягом при відсутності виражених фіброзних змін є показанням для призначення початкових доз, відповідних 1 мг преднізолону на 1 кг маси тіла. Помірні дози кортикостероїдів (близько 30 мг / добу) слід призначати при хронічному перебігу хвороби, наявності в легенях виражених фіброзно-бульозних змін. Підтримуюча доза кортикостероїдів становить від 2,5 до 10 мг на добу (розрахунок на преднізолон). Курс лікування - 12-18 міс.
Імунодепресивні і цитостатичні препарати (азатіоприн, циклофосфан, вінкристин, вінбластин та ін.) Показані при гострому перебігу хвороби, наявності виражених порушень імунологічного статусу. Цитостатичний препарат вінкристин вводиться внутрішньовенно 1 раз в тиждень в дозі 0,05 мг / кг. При гарній переносимості доза може бути збільшена до 0,1 мг / кг. Позитивна динаміка хвороби є підставою для зниження дози до 0,075-0,05 мг / кг в тиждень. Вінбластин також вводиться внутрішньовенно 1 раз на тиждень. Початкова доза - 0,025-0,1 мг / кг. При гарній переносимості доза може бути збільшена до 0,2 мг / кг. Після досягнення ремісії дозу слід зменшити до 0,15 мг / кг 1 раз в 1-2 тижні. Доза циклофосфана всередину становить від 1-1,5 до 3-5 мг / кг щодня. Курс лікування зазначеними препаратами - 1-3 міс.
Прогресування фіброзно-бульозних змін і відсутність виражених порушень імунологічного статусу при хронічному перебігу гистиоцитоза X є показанням для призначення купреніла. Тривалість лікування і дози купреніла при гістіоцитоз X відповідають таким при ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт. Лікування всіма зазначеними вище препаратами проводиться при ретельному контролі крові, сечі з метою своєчасного виявлення можливих побічних ефектів. В комплекс лікування включаються також вітамін B6. анаболічні гормони, препарати калію, сечогінні.
При наявності деструктивного ураження кісток можуть бути застосовані хірургічне лікування, променева терапія. Опромінення області гіпоталамуса на ранніх етапах хвороби може привести до лікування нецукрового діабету.
Прогноз. Найбільш несприятливими в прогностичному відношенні є: гострий перебіг, молодий вік, прогресування фіброзно-бульозних змін в легенях, генералізація процесу. Гостре протягом закінчується летально в 70-90% випадків внаслідок прогресуючої дихальної недостатності, приєднання ниркової недостатності. Хронічний перебіг гистиоцитоза X легких (при відсутності ураження інших органів і систем), рання діагностика, адекватне лікування дозволяють нерідко досягти стабілізації патологічного процесу, а іноді і повного одужання. Описані випадки самовільного лікування.
Профілактика не розроблена.
Експертиза працездатності. Хронічний перебіг хвороби при відсутності виражених порушень функціональної здатності легень практично не впливає на працездатність хворих. Прогресуюча дихальна недостатність, рецидивний пневмоторакс є показанням для переведення хворих на інвалідність.
Довідник по пульмонології / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосєєва, А. Г. Хоменко.- Л. Медицина, 1988