Гіпофосфатемічний вітамін-D-резистентний рахіт
Причини гіпофосфатемічному рахіту
Захворювання має Х-зчеплений домінантний тип спадкування. Характеризується повною пенетрантностью для гипофосфатемии і неповної - для кісткових змін. Жінки передають патологічний ознака дочкам і синам c ймовірністю 50%, чоловіки - тільки дочкам з імовірністю 100%. У хлопчиків хвороба протікає важче, ніж у дівчаток.
Молекулярно-генетична причина захворювання - мутації в гені PHEX (Phosphat regulating hormone with homologies to endopeptidases on the X-chromosome). Ген складається з 18 екзонів і кодує фосфат-регулюючу ендопептідазу (гомологичную нейтральним ендопептідазу, які регулюють активність інших протеїнів), яка контролює мембранний транспорт фосфату в ниркових канальцях, тонкій кишці і, можливо, в інших органах. Яким чином мутації в гені PHEX через гіпотетичний фосфатуріческій гормон призводять до ниркової втрати фосфату і порушень обміну вітаміну D, ще залишається неясним і думки з цього питання досить суперечливі. Гіпотетична модель: передбачається, що ендопептідаза PHEX обумовлює активацію фосфатурітіческого гормону. Якщо мутація в PHEX-гені призводить до втрати активності ендопептідази, то внаслідок цього знижується активність фосфатоніна і, в підсумку, виникає втрата фосфату через нирки і відсутність придушення інактивації 1,25- (OH) 3-вітамін-D.
діагностика
Генетичний дефект призводить до порушень реабсорбції фосфату в канальцях нирок і його всмоктування в тонкій кишці. Проявляється це гіперфосфатуріі, гіпофосфатемією, підвищенням активності лужної фосфатази і розвитком рахітоподібних змін, що не піддаються лікуванню вітаміном D в звичайних дозах. Гіпокальціємії (нестачі кальцію) немає або вона незначна. Концентрація азотистих шлаків і електролітів в крові нормальна. Інші парціальні функції нирок нормальні. Рівень цитратов в крові нормальний, на противагу гіпоцітратеміі при звичайному вітамін-D-дефіцитному рахіті.
На рентгенограмі кісток виявляються значні зміни в епі- і метафізарний зон. Структура диафизов відрізняється від такої при звичайному рахіті: поряд з зонами зростання є зони остеосклерозу. Спостерігається потовщення трубчастих кісток за рахунок одностороннього, частіше медіального шару периоста.
Симптоми гіпофосфатемічному рахіту
Захворювання починається в кінці першого або на початку другого року життя. У хворих дітей спостерігається м'язова гіпотонія, варусні деформації кісток, особливо нижніх кінцівок, рахітичні "браслети", "чотки", порушення ходи - "качина" хода, відставання в рості. Іноді спостерігаються спонтанні переломи. Зуби прорізуються нормально, але швидко вражаються карієсом. Психічне розвиток не страждає.
Після закриття епіфізарних зон росту прояви хвороби слабшають, але у нелікованих хворих в зрілому віці зустрічаються важкі ураження кісток.
У дорослих спадкова гипофосфатемия може поєднуватися з остеомаляцією. Клінічно вона проявляється болем в кістках, м'язовою слабкістю, зменшенням росту через стиснення хребців. Рівень кальцію в крові не порушується, але є негативний кальцій-фосфорний баланс.
Лікування гіпофосфатемічному рахіту
Ще не існує ніякої задовільною терапії гіпофосфатемічному рахіту.
Медикаментозне лікування не впливає на в основі лежить генетичний дефект, однак, при ньому досягається клінічне лікування рахіту і поліпшення гістології кісток. Лікування повинно починатися якомога раніше, щоб можна було уникнути деформації кісток. Необхідні дозування залежать від вираженості рахіту і від віку пацієнта. Вище вони у маленьких дітей (або на початку терапії і у дітей більш старшого віку), потім зменшуються, щоб під час стрибка зростання під час пубертату знову збільшитися.
При спадковому гіпофосфатемічному вітамін D-резистентним рахіті є різко виражена толерантність до препаратів ергокальциферолу. Призначення їх в дозах, відповідних фізіологічної потреби або застосовуваних для лікування рахіту, обумовленого дефіцитом вітаміну Д, не призводить ні до підвищення вмісту фосфатів в крові, ні до зменшення симптомів рахіту або остеомаляції.
Тому для лікування фосфатдіабета доводиться використовувати препарати у великих дозах (в середньому по 30 000-100 000 ME і більше на добу). Відмінностей в ефективності холекальциферола і ергокальциферолу при цьому захворюванні не виявлено. Замість цих коштів можна призначити дігідротахістерін по 0,5-1,5 мг в день. За хімічною структурою останній близький до ергокальциферолу.
Під впливом великих доз ергокальциферолу або дігідротахістеріна посилюється всмоктування кальцію в кишечнику, поліпшується баланс кальцію і фосфору, зменшується активність лужної фосфатази, мабуть, внаслідок інгібуючої дії великих доз цих препаратів. У зв'язку з цим явища рахіту і остеомаляція затихають. Проте екскреція (виділення) фосфатів з сечею не зменшується. Тому рівень їх в крові залишається зниженим, але зростання хворих при цьому нормалізується.
Прогноз і ускладнення
Після пубертатного періоду захворювання може проходити навіть без лікування. У дорослих, які перенесли в дитинстві вітамін-D-резистентний рахіт, зберігається гипофосфатемия, низькорослість, пострахітіческіе деформації кінцівок тазу, часто зумовлюють кесарів розтин у жінок. Рецидиви можливі в період напруги мінерального обміну (вагітність, лактація).