Артеріальна гіпертонія відноситься до числа основних причин серцево-судинної смертності та поширеність її серед населення, згідно з сучасними критеріями, складає близько 50%. Небезпека виношування вагітності на тлі гіпертонічної хвороби визначається ризиком розвитку поєднаного гестозу. Наслідками цього ускладнення можуть бути порушення мозкового кровообігу, набряк легенів, відшарування сітківки, хронічна і гостра ниркова недостатність.
В результаті порушення матково-плацентарного кровотоку на тлі судинного спазму може розвинутися внутрішньоутробна гіпоксія, гіпотрофія плода, переривання вагітності, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Гестоз ускладнює гіпертонічну хворобу в 20-90% випадків, протягом такого поєднаного гестозу характеризується ще більшим підвищенням артеріального тиску, рефрактерний до проведеної гіпотензивної терапії, і помірним набряклим і протеінуріческой синдромом.
I група ризику: вагітність допустима при гіпертонічній хворобі I ступеня - м'якої гіпертензії, якщо в ранні терміни спостерігається гіпотензивну вплив вагітності.
II група ризику: вагітність умовно допустима у жінок з I і II ступенях гіпертонічній хворобі, при відсутності гіпотензивної впливу вагітності в I триместрі; необхідно постійне спостереження фахівця і лікувальний засіб під час вагітності.
Крім того, показаннями до переривання вагітності є прогресування органних уражень при III стадії хвороби, повторні гіпертонічний криз під час вагітності, важкі форми гестозу, важка внутрішньоутробна гіпоксія або гіпотрофія плода.
Вагітним з гіпертонічною хворобою необхідно кваліфіковане лікування, в першу чергу - корекція гіпертензії з урахуванням патогенетичних особливостей артеріальної гіпертензії у вагітних (застосування засобів, що знижують загальний периферичний опір, і не впливають на хвилинний об'єм серця). Враховується також можливий негативний вплив гіпотензивних препаратів на матково-плацентарний кровотік і плід, на скоротливу діяльність матки. Терапія повинна бути диференційованою в залежності від типу гемодинаміки.
Основними групами препаратів, що застосовуються для лікування гіпертонічної хвороби. є наступні:
β-адреноблокатори знижують периферичний судинний опір, знижують симпатичну іннервацію, зменшують рівень реніну на 60%. З огляду на їх здатність знижувати також серцевий викид на 15-20%, при вагітності їх застосування повинно бути обмежено у жінок з гіпокінетичним типом гемодинаміки. Крім того, пропранолол може викликати загрозу переривання вагітності. Для лікування артеріальної гіпертензії при вагітності можуть застосовуватися також α-адреноблокатори (мініпресс, прозазін).
Антагоністи кальцію мають вазоділятірующім дією на периферичні артерії, знижують загальний периферичний опір і систолічний АТ, зменшують потребу міокарда в кисні.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту надають гіпотензивний ефект, знижуючи концентрацію ангіотензину II, альдостерону з підвищенням натрийуреза, збільшенням вмісту брадикініну і простагландинів з подальшою релаксацією гладких м'язів судин. Однак ці ефективні препарати можуть застосовуватися тільки після пологів, так як при вагітності вони протипоказані через можливе ураження або загибелі плоду. Вагітність є протипоказанням ще до однієї нової групи гіпотензивних препаратів - антагоністів ангіотензину-II з дуже низьким ризиком побічних ефектів. Небажано застосування під час вагітності резерпіну, що викликає так званий резерпіновий симптомокомплекс у плода.
Найбільш безпечними гіпотензивними препаратами, застосовуваними при вагітності, вважаються допегит (метилдофа), клофелін, апрессин.
З обережністю призначаються при вагітності діуретики - тільки за умови відсутності гіповолемії. Петльові діуретики - фуросемід, урегит, Бурінекс - роблять сильний і нетривалий за часом сечогінний ефект і використовуються в ургентних ситуаціях.
З кортикальних діуретиків переважніше арифон, який надає натрийуретический ефект і викликає периферичну вазодилатацію без зміни серцевого викиду і числа серцевих скорочень.
Калійзберігаючі діуретики знижують тиск за рахунок зниження обсягу плазми і позаклітинної рідини, також може знижуватися серцевий викид.
Диференційований підхід до призначення гіпотензивної терапії запропонований А. П. Зільбером і Е. М. Шіфманом.
Для швидкого зниження артеріального тиску або купірування гіпертонічного кризу застосовуються:
- внутрішньовенне введення дибазолу (2-8 мл 1% розчину), магнію сульфату 10-20 мл 25% розчину, еуфіліну (10 мл 2,4% розчину);
- внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення клофеліну (0,5-1 мл 0,01% розчину), ганглиоблокаторов - пентамина до 1 мл 5% розчину дрібно;
- хороший і швидкий ефект дає результаті застосування порошку, приготовленого з таблеток: клофеліну (0,075-0,15 мг), анаприлина (20-40 мг), ніфедипіну (10-20 мг);
- з седативною метою вводяться сибазон (10 мг), дроперидол (2-4 мл 0,25% розчину), аміназин (до 1 мл 2,5% розчину дрібно);
- при дуже високому АТ, що не піддається корекції зазначеними засобами, переходять на внутрішньовенне крапельне введення перлінганіта, наніпрусса або ізокет (при їх відсутності можливе застосування 1% спиртового розчину нітрогліцерину, розведеного на 200 мл фізіологічного розчину). Введення цих препаратів здійснюють під суворим контролем АТ, починаючи з мінімальної швидкості (5-10 крапель в хвилину), поступово збільшуючи швидкість до досягнення оптимального рівня артеріального тиску.
Крім гіпотензивних препаратів в комплекс терапії артеріальної гіпертензії повинні входити препарати, що покращують мікроциркуляцію (реополіглюкін, курантил). Гепаринотерапія при гіпертонічній хворобі проводиться обмежено (тільки при АДсіст. Не перевищує 180 мм рт. Ст.), З огляду на можливість розвитку крововиливів. З метою пригнічення синтезу тромбоксану призначається аспірин в малих дозах.
Необхідно відзначити, що при гестозі, як правило, виявляється гіповолемія, дефіцит ОЦК, обумовлений підвищенням проникності капілярів і виходом рідини в інтерстицій. Навпаки, гіпертонічна хвороба частіше може супроводжуватися нормальним або підвищеним рівнем внутрішньосудинної рідини. Тому до питання корекції ОЦК треба підходити диференційовано: в разі гіповолемії, підтвердженої низьким рівнем ЦВД, призначаються плазмозамещающие розчини; при високому ЦВТ і зниженому діурезі обгрунтовано призначення діуретиків.
Розродження при доношеній вагітності у хворих з гіпертонічною хворобою проводиться через природні родові шляхи при I і II стадіях захворювання і можливості хорошою корекції АТ. Доцільно пологи проводити в умовах максимального знеболення, оптимально - з застосуванням епідуральної анестезії.
Показаннями до абдомінальномурозродження при доношеною вагітності у цього контингенту хворих є: III стадія гіпертонічної хвороби, некоррегіруемая гіпертензія (навіть при I стадії захворювання), важкий гестоз, внутрішньоутробна гіпоксія плода, відповідна акушерська ситуація.
Лисенков С.П. Мясникова В.В. Пономарьов В.В.
Невідкладні стани і анестезія в акушерстві. Клінічна патофізіологія і фармакотерапія