ГЛАВА 58. геріатричного ДЕРМАТОЛОГІЯ
1. Наскільки поширені хвороби шкіри у людей похилого віку?
Попередні дослідження показали, що шкірні хвороби частіше зустрічаються у людей похилого віку, ніж у решти населення. Встановлено, що 40% американців між 65 і 74 роками життя мають досить серйозне шкірне захворювання, щоб звернутися за допомогою до лікаря. У літніх людей старше 74 років спостерігається ще більший ризик розвитку важких хвороб шкіри.
Зміни шкіри, пов'язані з віком
природне старіння
Зменшення зв'язків між рогообразующімі клітинами
Невелике зменшення товщини епідермісу і сплощення нормального малюнка шкіри
Зменшення кількості еккрінних потових залоз
Зменшення кількості волосяних фолікулів
сивина
Витончення і вигинання нігтів
Зменшення вмісту колагену в шкірі (на 1% в рік) Зменшення вмісту в шкірі еластичних волокон зменшення кількості основної речовини в шкірі зменшення або збільшення кількості підшкірного жиру
(В залежності від ділянки тіла)
Екзогенне старіння (викликане переважно УФЛ) Порушення процесу дозрівання кератиноцитів (ксероз) Цятки (веснянки) Сонячне лентиго Каплевидний гіпомеланоз Зморшки
Еластоз (пожовтіння шкіри) Телеангіоектазії Стареча пурпура Судинні плями Комедони
3. Що таке екзогенне старіння шкіри?
Екзогенне старіння шкіри включає зміни, вироблені зовнішніми факторами. До найважливіших факторів відносять дерматогеліоз у вигляді накопичення ультрафіолетового випромінювання (УФЛ) і шкірних порушень, що викликаються сонячним світлом. Більшість поразок, обумовлених старінням шкіри (зморшки, жовта жорстка шкіра, тонка шкіра, гіпопігментація і гіперпігментація, старече лентиго [печінкові плями], телеангіектазії, і сенильная [сонячна] пурпура), вторинні по відношенню до впливу сонця або інших джерел ультрафіолету типу солярію для засмаги. Менш важливими зовнішніми факторами, які прискорюють старіння шкіри, є куріння і, можливо, вплив навколишнього середовища.
4. Чим відрізняється при мікроскопії природно постаріла шкіра від шкіри молодих людей?
При мікроскопії в шкірі у людей похилого віку відзначається згладжування кордону дерми і епідермісу (втрата нормального складчастого виду) зі зменшенням кількості крейди-НОЦИТ і клітин Лангерганса. У дермі спостерігається атрофія зі зниженням кількості фібробластів, тучних клітин і кровоносних судин, що супроводжується депігментацією волосся, втратою волосяних фолікулів і скороченням кількості потових залоз, а також колагену, еластину і основної речовини.
5. Чому у літніх пацієнтів часто виникають крововиливи в шкіру тильних сторін кистей і плечей?
Ці поразки, що розглядаються як стареча пурпура (сонячна пурпура, пурпура Бейтмена), досить поширені. За даними одного з досліджень, у віковій групі старше 64 років вони були виявлені у 97% пацієнтів. Поразки характеризуються різко обмеженими ділянками пурпура розміром 1-5 см. При цьому спостерігаються атрофія і зниження еластичності шкіри. Пацієнти зазвичай відзначають, що ураження виникають після незначних травм. Вважається, що вони розвиваються внаслідок ушкодження ультрафіолетовими променями фібробластів, що оточують кровоносні судини, що, в свою чергу, веде до втрати колагену, який здійснює підтримуючу функцію.
6. Що таке сонячний еластоз?
Сонячний (актинічний) еластоз обумовлений виробленням фибробластами змінених еластичних волокон в сосочковом і поверхневому сітчастому шарах дерми у відповідь на вплив ультрафіолетового світла.
Точні характеристики волокон не встановлені, але вони фарбуються фарбами для еластичної тканини і чутливі до еластази. Електронна мікроскопія показує, що ці волокна схожі з нормальними еластичними волокнами, але не ідентичні їм. У літніх людей значні скупчення змінених волокон зумовлюють відповідний зовнішній вигляд шкіри, схильної до дії сонця, і надають їй жовтуватий колір. Сонячний еластоз найбільш легко виявляється на задній поверхні шиї, де він називається Cutis rhomboidalis nuchae (див. Малюнок).
Cutis rhomboidalis nuchae. Виражений сонячний еластоз і зморщування шкіри задньої поверхні шиї з чітким відмежуванням від менш пошкодженої сонцем шкіри
7. Що таке вузликовий еластоз шкіри з кістами і комедонами?
Вузликовий еластоз з кістами і комедонами, відомий також як синдром Фавра-черепашки, характеризується присутністю вираженого сонячного еластозу і комедонами на бічній і нижній поверхні периорбитальной області (див. Малюнок).
Вузликовий еластоз з комедонами. Численні комедони з характерною локалізацією на тлі сонячного еластозу
У важких випадках спостерігаються кісти. Причина такої локалізації незрозуміла, але передбачається, що фібробласти навколо волосяних фолікулів пошкоджуються У ФЛ і перестають виробляти нормальну еластичну тканину. Це сприяє розширенню волосяних фолікулів і призводить до появи комедонов і кіст. У більшості випадків ефективно місцеве застосування третіноінового крему і видавлювання комедонов.
8. Чим відрізняються печінкові плями, сонячне лентиго і старече лентиго?
Печінкові і старечі плями (частіше звані сонячним і старечим лентиго) складають одну нозологічну одиницю. Понад 50% всіх пацієнтів у віці 64 років мають щонайменше одне сонячне лентиго, а більшість - навіть більше ніж одне. Клінічно вони проявляються плоскими, злегка підносяться ураженнями світло або темно-коричневого забарвлення, що виникають на відкритій сонця шкірі, особливо на тильній поверхні кистей, передпліч і на обличчі, і є результатом надмірного кумулятивного ефекту ультрафіолетового опромінення. При мікроскопії сонячне лентиго характеризується подовженням гребінців шкіри (льон-тігінозная гіперплазія) і збільшенням числа меланоцитів, які виробляють більшу ніж в нормі кількість меланіну. Поразки можна видалити легким заморожуванням рідким азотом, різного типу відлущувальними (відшаровується) засобами або спеціальними лазерами. Їх також тимчасово обесцвечивают за допомогою наявного у вільному продажу (концентрація 1-2%) або виписаного за рецептом (концентрація 3-4%) гідрохіноінового крему.
10. Які запальні захворювання шкіри найбільш поширені у літніх людей?
• Ксероз (суха шкіра)
• Поверхневі мікози (див. Гл. 31)
• Контактні дерматити (див. Гл. 9)
• Застійний дерматит
• Себорейний дерматит (див. Гл. 8)
• Рожеві вугри
11. Чому люди похилого віку схильні до захворювання ксерозом?
Ксероз (суха шкіра, астеатоз) є не тільки найбільш поширеним дерматозом у літніх людей, а й найчастішою причиною свербіння. Вважається, що висока ступінь захворювання ксерозом у літніх людей обумовлена порушенням процесу дозрівання і з'єднання кератиноцитів, який призводить до шорсткості шкіри, що характеризується тонким білим лущенням. Також важливі зменшення функції еккрінних залоз і кількості ліпідів, що виділяються сальними залозами, однак вони не виступають в якості першопричини порушення. Астеатоз (буквально означає "без масла") насправді не можна вважати правильним терміном, оскільки не він визначає причину сухості шкіри.
12. Що є кращим способом лікування ксероза?
Прояви ксероза посилюються при низькій вологості навколишнього середовища, особливо в сухому кліматі і опалювальних будинках, а також під дією подразників типу мила. Ксероз стихає при збільшенні вологості (застосування зволожувача) і використанні м'яко чинного мила ( "Dove" або "Oil of Olay"). Більшість пацієнтів, крім того, мають потребу в лікуванні пом'якшуючими засобами, найбільш дієві з яких містять молочну кислоту або її сіль. Однак вони досить дорогі, і кращі з них вимагають виписки рецепта. Ефективність всіх пом'якшуючих засобів посилюється при накладанні їх на шкіру безпосередньо після купання, коли шкіра зволожена.
13. Наскільки поширена хронічна венозна недостатність у людей похилого?
Епідеміологічні дослідження показали, що її частота серед літніх людей досягає 6%. Наслідки даного захворювання дуже позначаються на економіці: приблизна загальна вартість лікування виразок, викликаних венозною недостатністю, становить 665 млн доларів на рік.
14. Як лікувати пацієнта з хронічною венозною недостатністю?
Лікування перш за все повинно бути направлено на зменшення венозного тиску. Цього можна досягти шляхом додання піднесеного положення ніг відносно тіла, активними фізичними вправами, використанням підтримуючих панчіх, склерозуючою терапії окремих прободающих вен або хірургічним втручанням. Вибір хірургічного методу лікування залежить від розташування залученого ділянки, але неодмінно включає лігування і видалення підшкірної вени ноги, неповноцінних прободающих вен або заміну клапана. Дерматит (застійний дерматит), якщо такий є, лікують кортикостероїдами помірної або низької активності. Якщо присутній вторинна інфекція, призначають антибіотики. Венозні виразки, для лікування яких застосовуються вищевказані способи, потребують також і в обробці поверхні рани.
15. Поясніть патогенез хронічної венозної недостатності.
Хронічна венозна недостатність обумовлена венозної гіпертензією, що розвивається через клапанної недостатності поверхневих, прободающих або глибоких вен, причому у багатьох пацієнтів діагностуються дефекти двох або більше клапанних систем. Найсерйозніші випадки захворювання відзначаються при глибокій клапанної недостатності. Клапаннанедостатність може бути результатом дії спадкових факторів (відсутність або вроджена недостатність клапанів), тривалого стоячого положення і венозного тромбозу, який здатний пошкоджувати клапани. Хронічна венозна гіпертензія, в залежності від ступеня вираженості, проявляється набряком, варикозним розширенням вен, коричневої пігментацією (викликаної гемосидерином), утворенням нових поверхневих судин, дерматитом і виразкою (див. Малюнок).
Хронічна венозна недостатність з виразкою. Венозні виразки найчастіше утворюються в середньому відділі нижньої частини гомілки. Зверніть увагу на наявність в окружності розширених поверхневих судин і коричневої пігментації, обумовленої гемосидерином
16. Що таке розацеа? Як вона проявляється?
Розацеа, або рожеві вугри, - це досить поширене шкірне захворювання, здатне вражати до 12% людей похилого віку. Патогенез його неясний, але відомо, що у пацієнтів з даним захворюванням спостерігається збільшений приплив крові до шкіри, а також велика схильність інвазії Demodexfolliculorum - паразитом волосяного фолікула людини (хоча участь його в патогенезі рожевих вугрів заперечується). Рожеві вугри переважно вражають лоб, щоки, ніс і підборіддя. Три основні прояви захворювання: телеангіектазії, гіперплазія сальних залоз, угревідние папули і пустули (див. Також гл. 21). У кожному конкретному випадку переважають одне або більше з перерахованих вище проявів.
17. Чи пов'язана рінофіма зі зловживанням алкоголем?
Рінофіма - це клінічна форма рожевих вугрів, що виявляється як виражена гіперплазія сальних залоз носа, яка може змінювати форму носа. Недосвідчена публіка часто вважає, що люди з Рінофіма обов'язково алкоголіки, що аж ніяк не відповідає дійсності, хоча у пацієнтів з рожевими вуграми особа дійсно спалахує після прийому алкоголю. Цей прилив крові і розглядається як причина рінофіми.
18. Назвіть найбільш поширені типи пухлин шкіри у літніх людей.
• Доброякісні пухлини: себорейний кератоз, капілярні гемангіоми, ак-рохордони, гіперплазія сальних залоз
• Передракові освіти: старечий кератоз, хвороба Боуена
• Злоякісні пухлини: базально-клітинний рак, плоскоклітинний рак
19. Що таке себорейний кератоз?
Себорейні кератози - це часто зустрічаються доброякісні епідермальні освіти шкіри. Вони відзначаються у 88% пацієнтів у віці старше 64 років. Патогенез їх неясний, але вважається, що дані поразки розвиваються з клітин базального шару епідермісу або кератиноцитів найбільш поверхневої частини волосяного фолікула і зазвичай з'являються в середньому віці або пізніше. Вони можуть бути розташовані на будь-якій ділянці шкіри, крім долонь і підошов, але найчастіше виявляються на обличчі та тулубі. Клінічно себорейний кератоз представлений чітко окресленими виступаючими коричневими, сірими, чорними або кольору засмаги папулами, які здаються "приліпленими" до шкіри. Поверхня їх часто нерівна або шагренірован-ва, але іноді буває бородавчастої або гладкою (див. Малюнок).
Себорейний кератоз. Характерне для себорейного кератозу виступає освіту кольором від темно-коричневого до чорного, здається "приліпленим" до шкіри. Це найбільш часто зустрічається доброякісне шкірне освіту у літніх людей
20. У чоловіка 70-ти років раптово з'явилися сотні елементів себорейного кератозу. Чи є якась причина для занепокоєння?
Так. У пацієнта це може бути проявом симптому Лесер-Трела, який характеризується раптовим виникненням численних елементів себорейного кератозу і супроводжує злоякісної пухлини. Приблизно у 1/3 пацієнтів з такою ознакою не виключено також розвиток Acanthosis nigricans - іншого симптому злоякісного новоутворення внутрішніх органів. У більшості випадків супутньої пухлиною є аденокарцинома органів черевної порожнини.
21. Опишіть методи лікування себорейного кератозу.
По-перше, не всякий себорейний кератоз треба лікувати. У багатьох випадках бажання пройти лікування не виправдано, так як кератоз є доброякісним утворенням. Нерідко пацієнти хочуть видалити ці елементи заради косметичного ефекту або через сверблячки. Найчастіше при лікуванні використовується кріотерапія рідким азотом, оскільки даний метод відрізняється швидкістю і ефективністю. Видалити освіти можна і вискоблюванням або "бритвеною" біопсією, яка зазвичай проводиться, коли поразка характеризується атиповим видом або підозрюється злоякісне переродження за типом плоскоклітинного або базально-клітинного раку. Себорейний кератоз також лікують місцевим застосуванням а-гідроксикислот.
22. У літньої людини є м'яка синя папула на витку вуха, і він боїться, що це злоякісна меланома. Який найбільш ймовірний діагноз?
Диференціальний діагноз включає синій невус, злоякісну меланому, татуювання і судинне пляма. В даному випадку діагноз судинного плями можна встановити за допомогою стиснення папули, яке викличе колапс цієї освіти (див. Малюнок). Як і при геморої, судинні плями представлені розширеними венами, стінки яких втратили еластичність. Плями зазвичай складають 1-5 мм в діаметрі і, як правило, локалізуються на відкритих сонцю ділянках, наприклад, губах, вухах і особі літніх людей. Ці утворення поширені досить широко: в одному з епідеміологічних досліджень серед літніх людей судинні плями були виявлені у 12% пацієнтів. Судинні плями не представляють ніякого клінічного інтересу, за винятком тих випадків, коли вони нагадують злоякісну меланому, тромбируются або стають болючими. Їх легко видалити простим видаленням.
Судинне пляма. А. Синьо-фіолетова папула на вусі літнього пацієнта. В. Типовий колапс судинного освіти, викликаний зовнішнім стисненням
23. Яке майбутнє геріатричної дерматології?
Сто років тому тільки 2% американців становили громадяни старше 65 років. До 1980 року їх частка збільшилася до 11%, а до 2030 року досягне 20%. З огляду на високу частоту серйозних шкірних захворювань у людей похилого віку, ясно, що всі працівники охорони здоров'я повинні володіти діагностикою, методами профілактики і лікування хвороб шкіри, які спостерігаються у даної групи населення.