Інфікованість населення на гепатит С (HCV), виділеного в 1989 р висока в усьому світі, і в даний час відзначається подальше зростання захворюваності. Гепатит С характеризується тенденцією до розвитку хронічного процесу, обмеженими клінічними симптомами і поганий реакцією на противірусну терапію. Більшість випадків гепатоцелюлярної карциноми пов'язано саме з цим вірусом. У цій статті ми розглянемо вагітність на тлі гепатиту С.
Носій гепатиту С при вагітності
Збудник гепатиту С при вагітності - РНК-вірус. Особливістю його є існування більшого числа різних генотипів і субтипов (близько 30), що відрізняються один від одного різною послідовністю нуклеотидів. У Росії найбільш поширені субтипу 1b, 3а, 1а, 2а. Саме субтип 1b корелює з максимальною частотою розвитку гепатоцелюлярної карциноми, а субтип За найбільш часто виявляється у наркоманів.
Гепатит С при виношуванні дитини здатний до персистенції. Найбільш популярним поясненням цього є сьогодні феномен "імунологічної пастки", при цьому вірус зазнає змін в геномі. Під час виношування дитини швидка перебудова заважає імунній системі впливати на нього за допомогою нейтралізують антитіл. Є припущення, що такі зміни можуть бути спровоковані впливом імунної системи господаря. Крім того, так само як і для інших РНК-вірусів, для гепатиту характерні помилки в реплікації, що обумовлює велику кількість мутацій при синтезі поверхневих білків дочірніх віріонів.
В Європі частота носіїв гепатиту С становить 0,4-2,6 на 1000 осіб. Джерелами є хворі з хронічною і гострою формами гепатиту С, а також латентні носії інфекції.
- Шляхи передачі - парентеральний і вертикальний від вагітної до плоду. У зв'язку з обов'язковим скринінгом на гепатит донорів крові і знезараженням всіх препаратів крові трансфузійний шлях інфікування сьогодні практично не зустрічається, але все ж можливий у зв'язку з тривалим інкубаційним періодом інфекції, протягом якого анти-HCV в крові не виявляються, і можливий забір крові у інфікованого донора. Цей період ( "вікно") в середньому становить 12 тижнів, але може тривати до 27 тижнів. У цей час можна підтвердити наявність інфекції за допомогою виявлення антигену методом ПЛР.
- Контактно-побутовий і статевий шляхи зараження рідкісні. Статеві партнери HCV-інфікованих осіб рідко заражаються навіть при тривалому контакті.
- Ризик інфікування гепатитом С при уколах зараженими голками становить не більше 3-10%. Тому основним шляхом інфікування дітей гепатитом залишається вертикальний шлях - від вагітної жінки до плоду.
Фактори ризику зараження гепатитом:
- застосування внутрішньовенних препаратів і наркотиків в анамнезі;
- переливання крові в анамнезі;
- наявність статевого партнера, який вживав наркотики;
- ІПСШ в анамнезі;
- татуювання і пірсинг;
- діаліз;
- антитіла до гепатиту В або ВІЛ;
- наявність декількох статевих партнерів;
- виявлення гепатиту у матерів вагітних жінок.
У більшості випадків гостра фаза гепатиту С при вагітності залишається нерозпізнаною. Жовтяниця розвивається у 20% вагітних. Інші симптоми слабо виражені і характерні для всіх вірусних гепатитів. Через 1 тиждень після інфікування його можливо виявити за допомогою ПЛР. Антитіла з'являються через кілька тижнів після інфікування. У 10-20% випадків можливий розвиток транзиторної інфекції з елімінацією вірусу, при якій пацієнт не набуває імунітет і залишається схильним реінфекції тим же або іншим штамом. Гострий гепатит С як латентний, так і клінічно маніфестний в 30- 50% випадків може закінчитися одужанням з повною елімінацією HCV. Однак в більшості випадків він змінюється латентною фазою з багаторічним персистированием вірусу. Латентна фаза скорочується при наявності фонового захворювання печінки та інших інтеркурентних захворювань. У період латентної фази інфіковані особи вважають себе здоровими і ніяких скарг не пред'являють.
Інкубаційний період гепатиту С триває від 2 до 27 тижнів, складаючи в середньому 7-8 тижні. При вагітності захворювання ділиться на три фази - гостру, латентну та фазу реактивації. Гостра інфекція, обумовлена гепатитом С, в 80% випадків протікає без клінічних проявів і приблизно в 60-85% випадків переходить в хронічну форму гепатиту з ризиком розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.
Наслідки гепатиту С при вагітності
У Росії проводиться скринінг на гепатит С, у багатьох країнах такі дослідження вважають недоцільними через відсутність заходів ведення і профілактики у вагітних жінок. При наявності маркерів гепатиту С вагітні жінки повинні спостерігатися у гепатолога. Після додаткового обстеження гепатолог дає висновок про можливість розродження в звичайному пологовому будинку при відсутності ознак активації інфекції.
Немає єдиної думки про оптимальний спосіб розродження вагітних з гепатитом. Деякі фахівці вважають, що кесарів розтин знижує ризик інфікування плода, тоді як інші заперечують це. Передчасний розрив плодового міхура і тривалий безводний проміжок збільшують ризик передачі інфекції. Якщо виявлений гепатит С при вагітності можна досліджувати пуповинну кров на наявність маркерів гепатиту С, хоча навіть за наявності точного діагнозу вік дитини до 2-х років є протипоказанням для існуючої на сьогоднішній день противірусної терапії. Гепатит С виявляється в грудному молоці, і тому дискусії про безпеку грудного вигодовування ведуться до цих пір. Концентрація в молоці залежить від рівня вірусної реплікації в крові, тому грудне вигодовування може бути збережено у випадках з відсутністю вірусемії.
Всі діти, народжені від анти-HCV-позитивних вагітних жінок, будуть також анти-HCV-позитивні в середньому протягом перших 12 місяців життя внаслідок трансплацентарного перенесення материнських IgG. Якщо антитіла зберігаються більш ніж через 18 місяців після народження, то це є підтвердженням інфікованості дитини гепатитом С. Близько 90% вертикально інфікованих дітей є HCV-PHK-позитивними до 3 міс життя, інші 10% стають позитивними до 12 міс.
У вагітних з хронічним гепатитом С анти-HCV виявляються в крові не тільки у вільному вигляді, але і в складі циркулюючих імунних комплексів. Анти-HCV-IgG визначається при скринінгових дослідженнях, для підтвердження сероконверсії та моніторингу при лікуванні інтерферонами. Тільки 60-70% анти-HCV-позитивних пацієнтів є HCV-РНК-позитивними. Виявлення гепатиту С в крові підтверджує вірусемію, що свідчить про триваючу активну реплікацію.
При підтвердженні реплікативної активності лікування поза вагітності проводять альфа-інтерфероном, ингибирующим впровадження вірусу в гепатоцити, його "роздягання" і синтез мРНК і протеїнів. Вакцини від гепатиту С на сьогоднішній день не існує в зв'язку з швидкою мутагенністю вірусу і недостатніми знаннями про його взаємодії та імунної системи. Особливості ведення вагітних з гепатитом С. Частота виявлення HCV-PHK у вагітних становить 1,2-4,5%. На перебіг гепатиту С вагітність не робить якого-небудь негативного впливу. Всім жінкам проводиться скринінгове обстеження на гепатит С тричі за вагітність. Дуже небагато відомо про вплив інфекції на перебіг вагітності. У більшості жінок гепатит С при вагітності протікає безсимптомно і приблизно у 10% відзначається підвищення рівня амінотрансфераз. За деякими даними, інфекція не корелює з підвищеною частотою несприятливих ускладнень і наслідків вагітності та пологів.
Наслідки для плода
Хоча можлива вертикальна передача вірусу плоду, гепатит С і вагітність не протипоказані. Ризик внутрішньоутробного зараження гепатитом С не залежить від часу зараження матері і становить приблизно 6%. Але вирішальним є те, що вертикальна передача інфекції у новонародженого спостерігається при високому ступені реплікації вірусу в організмі матері. Можлива і антенатальная, і интранатальная передача. Останні дослідження показали, що внутрішньоутробного інфікування схильні тільки ті плоди, у матерів яких спостерігається HCV-інфікованість лімфоцитів. Поєднання гепатиту С з ВІЛ-інфекцією підсилює ризик вертикальної передачі вірусу, так як на тлі імуносупресії відбувається велика активація вірусу (ризик становить 10-20%). Найменший ризик внутрішньоутробного інфікування має місце при HCV-сероконверсии під час вагітності.