Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Після знайомства з лекцією Ви дізнаєтеся про поширеність

ГЕРХ;
про причини і механізми розвитку стравохідного рефлюксу;
про диференціальному діагнозі загрудинноїболю;

про сучасні принципи лікування гастроезофагельной рефлюксної хвороби і зрозумієте, коли направити пацієнта до хірурга.

Визначення поняття "гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" (ГЕРБ) утруднено, оскільки:

у практично здорових людей спостерігаються закидання шлункового вмісту в стравохід;
досить тривалий закислення дистального відділу стравоходу може не супроводжуватися клінічними симптомами і морфологічними ознаками езофагіту;
нерідко при виражених симптомах ГЕРБ відсутні запальні зміни в стравоході.

Під ГЕРБ більшість дослідників розуміють спонтанне, регулярно повторюється закидання в стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до пошкодження дистального відділу стравоходу і появи характерних симптомів (печія, ретростернальние болю. Дисфагія).

стрес;
поза;
ожиріння;
вагітність;
куріння;
хіатальная грижа;
ліки (антагоністи кальцію, антихолінергічні препарати, бетаблокатори і ін.).

Розвиток захворювання пов'язують з низкою причин:

з недостатністю нижнього езофагеального сфінктера;
з рефлюксом шлункового і дуоденального вмісту в стравохід;
зі зниженням стравохідного кліренсу;
зі зменшенням резистентності слизової стравоходу.

Безпосередньою причиною рефлюкс-езофагіту є тривалий контакт шлункового (соляна кислота, пепсин) або дуоденального вмісту (жовчні кислоти, трипсин) зі слизовою оболонкою стравоходу.

1. Недостатність НСС (НПС).

НПС;
диафрагмально-пищеводная зв'язка;
слизова "розетка";
гострий кут Гіса;
внутрішньочеревний розташування НПС;
кругові м'язові волокна шлунка.

Головна роль в "запирательном" механізмі кардії відводиться стану НПС. У здорових людей тиск в цій зоні становить 20,810,3 мм рт. ст. V хворих ГЕРХ цей показник знижується до 8,9 ± 2,3 мм рт. ст. (Dodds W. і співавт. 1982).
На тонус НПС впливає значне число екзогенних і ендогенних факторів.
Тиск в НПС знижується під впливом ряду гастроінтестинальних гормонів: глюкагону, соматостатину, холецистокініну, секретину, вазоактивного інтестинального гормону, енкефалінів.
Деякі з широко застосовуваних лікарських препаратів також надають депресивний вплив на запирательную функцію кардії. холинергические речовини, седативні і снодійні засоби, бета-блокатори, нітрати, теофілін та ін.
Тонус НПС знижується при вживанні деяких продуктів харчування: жирної їжі, шоколаду, цитрусових, томатів, а також алкоголю і при палінні.
Пряме ураження м'язової тканини кардіального сфінктера (хірургічні втручання, тривале призначення зонда, бужування стравоходу, склеродермія) може викликати гастроезофагеальний рефлюкс.
Часто ретроградний потрапляння шлункового або дуоденального вмісту в стравохід спостерігається у хворих з хіатальной грижею. Рефлюкс при грижі стравохідного отвору діафрагми пояснюється рядом причин:

дістопія шлунка в грудну порожнину призводить до зникнення кута Гіса і порушення клапанного механізму кардії (клапан Губарєва);
наявність грижі нівелює замикає дію діафрагмальних ніжок щодо кардії;
локалізація НСС в черевній порожнині передбачає вплив на нього позитивного внутрішньочеревного тиску, яке в значній мірі потенціює запірательний механізм кардії.
Грижа стравохідного отвору діафрагми є досить частою причиною розвитку ГЕРБ, За даними W. Wienbeck і j. Bamert (1989), хіатальная грижа виявляється у 50% обстежуваних у віці старше 50 років і у 63-84% з них ендоскопічно визначаються ознаки рефлюкс-езофагіту.

II. Роль рефлюксу шлункового і дуоденального вмісту в ГЕРБ.

III. Кліренс і резистентність слизової стравоходу.

Клініка і діагностика

Перший етап діагностики - опитування хворого. Серед симптомів ГЕ основне значення мають печія, кисла відрижка, відчуття печіння в епігастрії і за грудиною, які частіше виникають після їжі, при нахилі тулуба вперед або в нічний час. Другим за частотою симптомом даного захворювання є ретростернальная біль. Біль іррадіює в межлопаточную область, шию, нижню щелепу, ліву половину грудної клітки і може імітувати стенокардію. Для диференціальної діагностики генезу болів важливо, що провокує і усуває біль. Для езофагеальних болів характерні їх зв'язок з їжею, положенням тіла і купірування прийомом лужних мінеральних вод та соди. До внепіщеводним проявам захворювання відносяться легеневі (кашель, задишка, частіше виникають у положенні лежачи), отоларингологічні (захриплість, слинотеча) і шлункові (швидке насичення, здуття, нудота, блювота) симптоми.
Для виявлення шлунково-стравохідного рефлюксу використовуються різні методи.
При рентгенографії стравоходу вдається зафіксувати потрапляння контрасту з шлунку в стравохід, виявити грижу стравохідного отвору діафрагми.
Більш надійним методом виявлення гастроезофагеального закидання є тривала рН-метрія стравоходу, що дозволяє оцінити частоту, тривалість і вираженість рефлюксу. В останні роки для оцінки езофагеального кліренсу застосовується сцинтиграфія стравоходу з радіоактивним ізотопом технецію. Затримка прийнятого ізотопу в стравоході більш ніж на 10 хв вказує на уповільнення езофагеального кліренсу. Дослідження добової рН і стравохідного кліренсу дозволяє виявити випадки рефлюксу до розвитку езофагіту.
Основним методом діагностики ГЕРХ є ендоскопічний.
За допомогою ендоскопії можна отримати підтвердження наявності рефлюкс-езофагіту і оцінити ступінь його тяжкості.
Відповідно до ендоскопічної класифікацією Савар і Міллера розрізняють 4 ступеня езофагіту:

I ступінь - окремі неслівающіеся ерозії і / або еритема дистального відділу стравоходу;

II ступінь - зливаються, але не захоплюючі всю поверхню слизової ерозивні ураження;

III ступінь - виразкові ураження нижньої третини стравоходу, що зливаються і охоплюють всю поверхню слизової;

IV ступінь - хронічна виразка стравоходу, стеноз, стравохід Баррета (циліндрична метаплазія слизової стравоходу).

Мета лікування - купірування симптомів, поліпшення якості життя, лікування езофагіту, запобігання або усунення ускладнень. Лікування ГЕРХ може бути консервативним і хірургічним.

Консервативне лікування включає в себе:

рекомендація хворому певного способу життя і дієти;
прийом антацидів і похідних альгінової кислоти;
антисекреторні препарати (блокатори H 2 -рецепторів гістаміну та інгібітори протонної помпи);
прокинетики, які нормалізують моторику (активізація перистальтики, посилення активності НПС, прискорення евакуації з шлунка).

1. Загальні рекомендації по режиму і дієті.

Основні правила, яких повинен дотримуватися хворий:

після прийняття їжі уникати нахилів вперед і не лягати; спати з піднятою головою;
не носити тісного одягу і тугі пояси;
уникати рясних прийомів їжі;
не їсти на ніч;
обмежити споживання продуктів, що викликають зниження тиску НПС і надають подразнюючу впливом (жири, алкоголь, каву, шоколад, цитрусові);
відмовитися від куріння; уникати накопичення надмірної маси тіла; уникати прийому ліків, що викликають рефлюкс (антихолінергічні, седативні препарати і транквілізатори, інгібітори кальцієвих каналів, бетаблокатори, теофілін, простогландини, нітрати).

2. Антациди і альгінати.

Антацидні терапія має на меті зниження кислотно-протеолітичної агресії шлункового соку. Підвищуючи інтрагастральний рН, ці препарати усувають патогенний вплив соляної кислоти і пепсину на слизову оболонку стравоходу. В даний час ощелачивающие кошти випускаються, як правило, у вигляді комплексних препаратів, їх основу складають гідроксид алюмінію, гідроксид або гідрокарбонат магнію, т. Е. Не всмоктуються антациди (фосфалюгель, маалокс, магалфіл і ін.). Найбільш зручною фармацевтичної формою при ГЕРХ є гелі. Зазвичай препарати приймають 3 рази на день через 40 - 60 хв після їжі, коли найчастіше виникають печія і ретростернальние болю, і на ніч. Рекомендують також дотримуватися наступного правила: кожен напад болю і печії слід купірувати, оскільки ці симптоми вказують на прогресуюче ушкодження слизової стравоходу.
У лікуванні рефлюкс-езофагітом добре зарекомендували себе препарати, що містять альгінову кислоту. До таких препаратів відноситься топалкан (топаал), що випускається фірмою "П'єр Фабр" (Франція), який поряд з гідроксидом алюмінію і вуглекислим магнієм містить альгінову кислоту. Альгінова кислота утворює пінну антацидну суспензія, яка плаває на поверхні шлункового вмісту і потрапляє в стравохід в разі шлунково-стравохідного рефлюксу, надаючи лікувальну дію.
За нашими даними, при рефлюкс-езофагіті 1 ступеня топалкан можна застосовувати в якості монотерапії, при рефлюкс-езефагіте I I - III ступеня до топалкану слід додавати антисекреторні препарати.

3. Антисекреторні препарати.

Мета антисекреторних терапії ГЕРХ - зменшити шкідливу дію кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу при гастроезофагеальному рефлюксі. Найбільш широке застосування при рефлюкс-езофагіті знайшли блокатори Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин, фамотидин). Численні клінічні випробування блокаторів Н2-рецепторів показали, що після 8-тижневого лікування загоєння дефектів слизової стравоходу відбувається у 65 - 75% хворих.
Ми використовували квамател (фамотидин), що випускається фірмою "Гедеон Ріхтер" (Угорщина), у 27 хворих рефлюкс-езофагітом I-II ступеня, асоційованим з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, у всіх випадках отримали хороший результат при 4 - 6-тижневому лікуванні.
В останні роки з'явилися принципово нові антисекреторні препарати - блокатори Н +. До + - АТФази (омепразол, лансопразол, пантопразол). Інгібуючи протонної помпи, вони забезпечують виражене і тривале придушення кислої шлункової секреції. Інгібітори протонної помпи особливо ефективні при пептичному ерозивно-виразковий езофагіт, забезпечуючи після 4-5 тижнів лікування рубцювання уражених ділянок в 90 96% випадків. Однак антисекреторні препарати, сприяючи загоєнню ерозивно-виразкового ураження стравоходу, не усувають рефлюкс як такої.

Антірефлюксное дію надають прокинетики. Одним з перших препаратів цієї групи був блокатор центральних дофамінових рецепторів метоклопрамід (церукал, реглан). Метоклопрамід підсилює вивільнення ацетилхоліну в шлунково-кишковому тракті (стимулює моторику шлунка, тонкої кишки і стравоходу), блокує центральні дофамінові рецептори (вплив на блювотний центр і центр регулювання шлунково-кишкової моторики). Метоклопрамід підвищує тонус НПС, прискорює евакуацію з шлунка, робить позитивний вплив на стравохідний кліренс і зменшує гастроезофагеальний рефлюкс.
До недоліків метоклопрамида слід віднести його небажану центральну дію (головний біль, безсоння, слабкість, імпотенція, гінекомастія, посилення екстрапірамідальной розладів).
Останнім часом замість метоклопраміду при рефлюкс-езофагіті з успіхом використовується мотилиум (домперидон), який є антагоністом периферичних дофамінових рецепторів. Ефективність мотіліум як прокінетіческого агента не перевищує таку метоклопраміду, але препарат не проходить через гематоенцефалічний бар'єр і практично не має побічної дії. Мотилиум випускається фірмою "Янссен", його призначають по 1 таблетці (10 мг) 3 рази на день за 15 - 20 хв до їди, Нами отримано позитивний результат монотерапії Мотіліума у хворих з 1 - II ступенем езофагіту. При рефлюкс-езофагіті III ступеня виникає необхідність в призначенні антисекреторних препаратів (фамотидин, омепразол).
Перспективним препаратом для лікування рефлюкс-езофагіту є препульсід (цизаприд) - гастроінтестинальний прокінетік. Він позбавлений антідопамінергіческіх властивостей, в основі його дії лежить непрямий холінергічні вплив на нейром'язовий апарат шлунково кишкового тракту. Препульсід підвищує тонус НПС, збільшує амплітуду скорочень стравоходу і прискорює евакуацію вмісту шлунка. У той же час препарат не впливає на шлункову секрецію, тому препульсід при рефлюкс-езофагіті краще комбінувати з антисекреторними препаратами.
При рефлюкс-езофагіті, обумовленому занедбаністю в стравохід дуоденального вмісту (в першу чергу, жовчних кислот), що зазвичай спостерігається при жовчнокам'яній хворобі, хороший ефект досягається при прийомі нетоксической урсодезоксіхоліевой жовчної кислоти (урсофальк), яку в цьому випадку доцільно комбінувати з препульсідом.

Метою операцій, спрямованих на усунення рефлюксу, є відновлення нормальної функції кардії.
Показання до оперативного лікування: 1) безуспішність консервативного лікування; 2) ускладнення ГЕРХ (стриктури, повторні кровотечі); 3) часті аспіраційні пневмонії; 4) стравохід Баррета (через небезпеку малігнезаціі). Особливо часто показання до операції виникають при поєднанні ГЕРХ з грижею стравохідного отвору діафрагми.
Основним типом операції при рефлюкс-езофагіті є фундоплікація по Ниссену. В даний час розробляються і впроваджуються методи лапароскопічної фундоплікаціі.

Вибір методу лікування

слабо виражене захворювання (рефлюкс-езофагіт 0 - 1 ступеня) вимагає особливого життєвого режиму і, при необхідності, прийомуантацидів або блокаторів H2-рецепторів;
при середньому ступені вираженості (рефлюкс-езофагіт II ступеня) поряд з постійним дотриманням особливого режиму життя і дієти необхідний тривалий прийом блокаторів H2-рецепторів в поєднанні з прокінетікамі або інгібіторів протонної помпи;
при важкому захворюванні (рефлюкс-езофагіт III ступеня) призначають комбінацію блокаторів H2-рецепторів та інгібіторів протонної помпи або високі дози блокаторів H2-рецепторів і прокінетиків;
відсутність ефекту консервативного лікування або ускладнені форми рефлюкс-езофагіту є показанням до хірургічного лікування.

Прослухавши цю лекцію, Ви познайомитеся з основними гіпотезами етіології ахалазії