Мал. ГЕРБ (Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба)
Патофізіологія. У шлунку тиск вище, ніж в грудній порожнині, тому рефлюкс шлункового вмісту в стравохід мав би бути явищем постійним. Однак завдяки запирательной механізмам кардії він виникає рідко, на короткий час (менше 5 хв) і внаслідок цього не розглядається як патологія. Стравохідний рефлюкс слід вважати патологічним, якщо час, за яке pH досягає 4,0 і більше низьких цифр, перевищує 4,2% всього часу.
ГЕРБ - багатофакторне захворювання. Розрізняють наступні фактори: фактори харчування (жир, шоколад, кава, фруктові соки, алкоголь, гостра їжа), стрес, ожиріння, куріння, вагітність, хіатальной грижу, прийом ліків (антагоністи кальцію, антихолінергічні препарати, бета-блокатори та ін.) .
Розвиток захворювання пов'язують з низкою причин: 1) недостатністю нижнього езофагеального сфінктера; 2) рефлюксом шлункового і дуоденального вмісту в стравохід; 3) зниженням стравохідного кліренсу (спадання хімічного подразника з порожнини стравоходу); 4) зменшенням резистентності слизової оболонки стравоходу. Безпосередньою причиною рефлюкс-езофагіту є тривалий контакт шлункового (соляна кислота, пепсин) або дуоденального (жовчні кислоти, трипсин) вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу.
Клініка і діагностика. Перший етап діагностики - опитування хворого. Серед симптомів ГЕ провідне значення мають печія, кисла відрижка, відчуття печіння в надчеревній ділянці і за грудиною, які частіше виникають після їжі, при нахилі тулуба вперед і в нічний час. Друге по частоті прояв захворювання - ретростернальная біль. Вона іррадіює в межлопаточ- ву область, шию, нижню щелепу, ліву половину грудної клітки і може імітувати стенокардію. При диференціальної діагностики болю важливо встановити, що провокує і усуває її. Для езофагеальному болю характерні зв'язок з прийомом їжі, положенням тіла і купірування її прийомом лужних мінеральних вод та антацидів. До внепіщеводним проявам захворювання відносять легеневі (кашель, задишка, частіше виникають у положенні лежачи), отоларингологічні (захриплість, слинотеча) і шлункові (швидке насичення, здуття, нудота, блювота) симптоми.
Для виявлення шлунково-стравохідного рефлюксу використовують різні методи.
При рентгенографії стравоходу вдається зафіксувати потрапляння контрастної речовини з шлунку в стравохід, виявити грижу стравохідного отвору діафрагми.
Більш надійним методом є тривала рН-метрія стравоходу, що дозволяє судити про частоту, тривалість і вираженості рефлюксу. В останні роки для оцінки езофагеального кліренсу застосовується сцинтиграфія стравоходу з радіоактивним ізотопом технецію. Затримка прийнятого ізотопу в стравоході більш ніж на 10 хв вказує на уповільнення езофагеального кліренсу. Дослідження добового pH і стравохідного кліренсу дозволяє виявити рефлюкс до розвитку езофагіту.
Основним методом діагностики ГЕРХ є ендоскопія, за допомогою якої можна підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту і оцінити ступінь його тяжкості.
Лікування ГЕРХ. Консервативне лікування включає:
1) рекомендації хворому певного способу життя і дієти;
2) прийом антацидів і похідних альгінової кислоти;
3) призначення антисекреторних препаратів (блокатори Н2 рецепторів і інгібітори протоновой помпи);
4) призначення прокінетиків, що нормалізують розлад моторики (активація перистальтики, посилення активності нижнього стравохідного тракту, прискорення евакуації вмісту шлунка).
Загальні рекомендації по режиму і дієті наступні:
♦ після прийому їжі уникати нахилів вперед і не лягати;
♦ спати з піднятим узголів'ям;
♦ не носити тісного одягу і тугий пояс;
♦ уникати рясного прийому їжі і не їсти на ніч;
♦ обмежити споживання продуктів, що знижують тиск НСС і надають подразнюючу дію (жири, алкоголь, каву, шоколад, цитрусові);
♦ відмовитися від куріння;
♦ підтримувати масу тіла в нормі;
♦ не брати ліків, що викликають рефлюкс, що розслаблюють нижній стравохідний рефлюкс (антихолінергічні, седативні і транквілізатори, бета-блокатори, теофілін, простагландини, нітрати, інгібітори кальцієвих каналів).
Призначення антацидний терапії має на меті знизити кислотно-протеолитическую агресію шлункового соку. Підвищуючи інтрагастральний pH, ці препарати усувають патогенну дію соляної кислоти і пепсину на слизову оболонку стравоходу.
В даний час ощелачивающие кошти випускаються, як правило, у вигляді комплексних препаратів, основу яких складають гідроокис алюмінію, гідроокис або гідрокарбонат магнію, тобто всмоктуються антациди. При рефлюкс-езофагіті добре зарекомендував себе маалокс, що випускається фірмою Рон-Пулен Рорер. Препарат зазвичай приймають по 1-2 таблетки або по 15 мл суспензії через 1-1,5 год (після їжі або при виникненні болю).
Препарат алмол, що випускається фірмою Сагмел Інк, також відносять до невсасивающімся антацидам, його приймають по 10-20 мл через 20 хв - 1 год після кожного прийому їжі і перед сном.
До препаратів, який, поряд з гідроксидом алюмінію і карбонатом магнію, містить альгінову кислоту; відносять топалкан (топаал). Альгінова кислота утворює пінну антацидну суспензія, яка плаває на поверхні шлункового вмісту і потрапляє в стравохід в разі шлунково-стравохідного рефлюксу, даючи лікувальний ефект.
Препарати вісмуту (бісмофальк, що випускається фірмою Д-р Фальк Фарма) оберігають слизову оболонку від подразників, в тому числі протеолітичних ферментів шлункового соку. Володіючи антибактеріальними властивостями, лікарські препарати цієї групи пригнічують життєдіяльність мікроорганізмів. Висмутсодержащие препарати зазвичай добре переносяться пацієнтами, їх побічними ефектами є забарвлення калу в темно-зелений або чорний колір, що іноді здатне симулювати Мелень.
При вираженій клінічній ГЕРБ використання тільки антацидів недостатньо. Широке застосування при рефлюкс-езофагіті знайшли блокатори Н2-рецепторів (ранітидин, фамотидин). При лікуванні цими препаратами істотно знижується агресивність закидається шлункового вмісту, що сприяє купіруванню запального і ерозивно-виразкового процесу в слизовій оболонці стравоходу. Численні клінічні випробування блокаторів Н2-рецепторів показали, що після 8-тижневого лікування загоєння дефектів слизової оболонки стравоходу відбувається у 75% хворих.
Останнім часом з'явилися принципово нові антисекреторні препарати - блокатори Н + -, К + - АТФази (омепразол, лансопразол, пантопразол). Інгібуючи протонового насос, вони забезпечують виражене і тривале придушення кислої шлункової секреції. Інгібітори протонового насоса відрізняються особливою ефективністю при пептичному ерозивно-виразковий езофагіт, забезпечуючи після 2-4 тижнів лікування рубцювання уражених ділянок в 90-95% випадків. Однак антисекреторні препарати, сприяючи загоєнню стравоходу при ерозивно-виразковому ураженні його, не усувають рефлюкс як такої.
Антірефлюксное дію надають прокинетики. Одним з перших препаратів цієї групи був блокатор центральних дофамінових рецепторів метоклопрамід (церукал, реглан). Метоклопра- мід надає полівалентне дію: посилює вивільнення ацетилхоліну в травному каналі (стимулює моторику шлунка, тонкої кишки і стравоходу), блокує центральні дофамінові рецептори (вплив на блювотний центр і центр регулювання шлунково-кишкової моторики). Препарат підвищує тонус НСС, прискорює евакуацію вмісту шлунка, позитивно впливає на стравохідний кліренс і знижує гастроезофагеальний рефлюкс. До недоліків метоклопрамида слід віднести його центральну дію (головний біль, безсоння, слабкість, імпотенція, гінекомастія, посилення екстрапірамідних розладів).
слабовираженное захворювання (рефлюкс-езофагіт 0-1-го ступеня) вимагає особливого життєвого режиму, а при необхідності прийомуантацидів, блокаторів Н2-рецепторів або прокінетиків;
при рефлюкс-езофагіті середнього ступеня вираженості (2-го ступеня), поряд з постійним дотриманням особливого режиму життя і дієти, рекомендується прийом блокаторів Н2-рецепторів (або при необхідності - інгібіторів протоновой помпи) в поєднанні з прокінетікамі;
при тяжкому перебігу захворювання (рефлюкс-езофагіт 3-го ступеня) слід застосовувати комбінацію блокаторів Н2-рецепторів та інгібіторів протоновой помпи або високі дози блокаторів Н2 рецепторів і прокінетиків;
відсутність ефекту консервативного лікування або ускладнені форми рефлюкс-езофагіту - підстави для хірургічного лікування.