Гемодіаліз (ГД) - метод гемокоррекции, заснований на принципі дифузійного обміну і фільтраційного переносу низ-комолекулярних субстанцій та води через напівпроникну мемб-рану з циркулюючої екстракорпоральне крові в діалізірующей розчин. В основі його лежать механізми молекулярної дифузії та ультрафільтрації (див. Табл. 1.2).
Молекулярна дифузія, що представляє собою самопроіз-вільний процес вирівнювання концентрації молекул шляхом їх пересування під впливом броунівського (теплового) дві-вання з середовища з більшою їхньою концентрацією в середу з меншою концентрацією, вносить основний вклад в ефекти гемодіалізу. Швидкість дифузії через мембрану залежить від розміру молекул речовин (дифундувати можуть тільки молекули, що вільно проходять через пори мембрани) і градієнта їх концентрації-ції. Менше значення має ультрафільтрація - переміщень-ня рідини через мембрану в результаті градієнта гідроста-тичного тиску.
Для проведення гемодіалізу необхідний диализатор, діаліз-ний монітор ( «штучна нирка»), діалізних концентрати (ацетатні або бікарбонатні) і очищена за допомогою аппа-ратов зворотного осмосу і спеціальних фільтрів вода. У ряді випадків при проведенні гемодіалізу за екстреними свідченнями-ям допустимо використовувати звичайну водопровідну воду.
Залежно від характеристик діалізаторів, часу і ско-рости перфузії розрізняють низкопоточной, високоеффектів-
ний і високопоточних гемодіаліз [94] (табл. 1.6). Для звичаєво-го стандартного низкопоточной гемодіалізу використовують низько-потокові діалізатори. Вони дозволяють за один сеанс видаляти до 60-70% сечовини, 40-60% креатиніну, нормалізувати елект-ролітние склад крові і кислотно-основну рівновагу.
Описана методика тривалого низкопоточной гемодіалізу (6-8 ч), яка дозволяє при звичайному оснащенні краще кор-рігіровать стан хворих, зокрема - домагатися кор-рекции резистентної до медикаментозної терапії артеріальної гіпертензії у хворих з хронічною нирковою недостатністю без спеціальних фармакологіче-ських засобів [70] .
Для проведення високоефективного гемодіалізу застосовують високоефективні і високопоточних діалізатори з коефі-цієнт масопереносу (КоА) більше 700. Вони здатні значи-тельно збільшити кліренс при зростанні швидкості перфузії. Особливістю даного виду ГД є менший час Перфо-зії і більш істотне видалення фосфатів і среднемолеку-лярних субстанцій з молекулярної масою до 1500 Д.
Методика високопоточних гемодіалізу була розроблена з метою істотного укорочення часу діалізу.
Вона вимагає використання високопоточних діалізаторів, відрізняється висо-кою швидкістю перфузії і кращої елімінацією речовин середовищ-ній молекулярної маси (до 5000 Д). При її проведенні метушні-кає небезпека потрапляння діалізата і розчинених в ньому ве-вин в кров в результаті феномена зворотної фільтрації. Це змушує використовувати більш досконалі діалізних моніторів-ри, здатні забезпечити стабільне і точне підтримання трансмембранного тиску, обсягу і швидкості ультрафільтрації-ції.
Для розрахунку тривалості гемодіалізу (діалізного време-ні - Т) запропоновані численні формули. Найбільш рас-розлогий його визначення на підставі індексу КТ / У (де К - кліренс діалізаторів щодо сечовини, V - об'єм води тіла, що дорівнює об'єму розподілу сечовини в організмі - 0,58 х масу тіла в кілограмах). Гемодіаліз вважається адекватним при КТ / У = 1,0-1,4. В даний час отримані дані, поки-показують, що якість і адекватність гемодіалізу зростають зі збільшенням індексу КТ / Удо 1,8 [70].
Діалізірующей розчин (діалізат), одержуваний при сме-Шивані в певній пропорції концентратів і води, що надходять в монітор, являє собою розчин солей, ек- вілібрірованних з кров'ю по осмолярності і змісту основних електролітів. Залежно від застосовуваних кон-центратов він може бути ацетатним і бікарбонатним.
Ацетатний гемодіаліз є найбільш простим, доступ-ним і дешевим методом ГД. Однак він має ряд недо-статки, так як ацетат не є фізіологічним буфером і перетворюється в бікарбонат в мітохондріях м'язів і печінки з витратою енергії і кисню. Ацетатний гемодіаліз посилюючи-ет гіперкатаболізм, гірше переноситься хворими, на початковому етапі операції може викликати епізоди гіпотензії і усуги-бити метаболічний ацидоз. Симптоми непереносимості про-є частіше і більш чітко при уповільненому метаболізмі ацетату, у пацієнтів з гіпоксією, порушеннями гемодинаміки, які страждають судинної, коронарної, дихальної або печеночіие-ної недостатністю, у хворих, що знаходяться в стані ги-перкатаболізма, а також у літніх людей ( до 65%) [11, 38, 94].
Бікарбонатний ГД позбавлений цих недоліків. Він краще кор-рігірует метаболічний ацидоз, але через втрату вуглекислого газу може привести до метаболічного алкалозу. Йому слід віддати перевагу при проведенні високоефективного і високопоточних гемодіалізу. Проведення бикарбонатного ге-модіаліза пов'язано з необхідністю додаткового, більш дорогого і складного устаткування для приготування діалізу-ту. Через підвищений ризик мікробного забруднення діалізу-та з розвитком пірогенних реакцій більш жорсткі вимоги пред'являються до умов приготування і зберігання бікарбо- кімнатній діалізних концентратів [36, 75, 94].
Альтернативою ацетатному і бікарбонатного гемодіалізу є методика біо (діа) філ'траціі, при якій в діалізі- рующим розчині відсутня як ацетат, так і бікарбонат, а кислотно-лужний стан коригується за допомогою спеці-ального заміщає розчину, що містить бікарбонат (6-8 л на операцію). Вона відрізняється високою переносимістю проце-дури і биосовместимостью, зниженням ризику мікробної кон-тамінаціі. Недоліком є необхідність контрольоване-мій ультрафільтрації та високій швидкості кровотоку.
Важливим компонентом практично будь-якого гемодіалізу яв-ляется ультрафільтрація. Вона служить для видалення з організ-ма надлишку рідини і може здійснюватися одночасно або послідовно з гемодіалізом. При використанні низ-копоточних діалізаторів та обсязі ультрафільтрації до 5 л її не виділяють як самостійну операцію. При застосуванні високопоточних діалізаторів та обсязі фільтрації, перевищуючи-Ющем 5 л, мова йде вже про зовсім інший операції, яка на-ни опиняються гемодіафільтрації.
Основні показання до застосування гемодіалізу:
• термінальна стадія хронічної ниркової недостатньо сти;
• гостра ниркова неспроможність будь-якого генезу;
• гіперкаліємія внаслідок недостатності функції нирок, наднирників, надмірного застосування антагоністів аль- достерона або калійвмісних розчинів при нееффектів ності традиційної терапії;
• декомпенсований метаболічний ацидоз або алкалоз при неефективності традиційної терапії;
• азотемия продукционного і (або) ретенційного генезу на тлі недостатності функції нирок;
• гострі отруєння спиртами, технічними рідинами. Гемодіафільтрації (ГДФ) - метод гемокоррекции, осно ваний на принципі дифузійного обміну, фільтраційного та конвекційного перенесення через напівпроникну мембрану низько- і середньомолекулярних речовин і води з циркулюю щей крові в діалізірующей розчин. На відміну від гемодіалізу в ефекти цієї операції істотний внесок, крім Діффа зії, вносять процеси ультрафільтрації та конвекції - перенесення субстанцій, розчинених в фільтрується по градієнту гідро статичного тиску рідини через напівпроникну мемб рану (див. Табл. 1.2). Це обумовлює краще видалення при ге-модіафільтраціі в порівнянні з гемодіалізом як низько-, так і середньомолекулярних речовин, а також води. Монітор для її проведення повинен забезпечувати стабільне і точне підтрим жание трансмембранного тиску, низьку похибку обсягів по ма ультрафільтрації, мати балансування блок для адек ватного заміщення рідини. Необхідно також мати доста точна кількість збалансованого заміщає розчину [38, 77].
Показання для проведення гемодіафільтрації:
• ускладнення хронічної діалізної терапії, що не поддающі еся корекції за допомогою стандартного гемодіалізу;
гостра ниркова неспроможність будь-якого генезу, особливо при наявності сепсису і послідовно розвивається ор-Ганною неспроможності (тіШр1е ог§ап Галига), а також при наявності виражених хронічних захворювань або появле-ванні ускладнень з боку серцево-судинної системи.