Флегмона передпліччя (простору Парона) - діагностика, лікування
Якщо флегмона синовіальної сумки долоні прогресує, то гній з неї може проникати під долонній поперечної карпального зв'язкою в простір Парона. розташоване над квадратним пронатором, між паратеноном поверхневих і глибоких згиначів. Сухожилля піднімають гноєм від квадратного пронатора, лежачого безпосередньо на міжкісткової перетинки.
Три великі простори передпліччя ясно показані на малюнку. З точки зору освіти флегмони передпліччя має значення лише простір згиначів, яке обмежене променевої та ліктьової кістками, межкостной перетинкою, круглим пронатором, променевим згиначів кисті, довгою долонній м'язом і, нарешті, ліктьовим згиначів кисті. Фасціальний листок, що проходить паралельно міжкісткової перетинки, розділяє простір згиначів на дві частини:
1. в поверхневій частині розташовується поверхневий згинач пальців,
2. в глибокій - глибокий згинач пальців, квадратний пронатор і довгий згинач пальців.
У просторі згиначів гнійник, як правило, розташовується між поверхневим і глибоким сгибателями пальців. При розтині гнійника слід щадити судини і нерви передпліччя. Ліктьові і променеві судини і нерви передпліччя по обидва боки проходять латерально. Їх легко виявити і, таким чином, захистити від пошкодження.
Серединний нерв розташовується між сухожиллями глибоких і поверхневих згиначів, про що слід пам'ятати при операціях на передпліччя. При знаходженні серединного нерва найкраще орієнтуватися по довгій долонній м'язі, яка легко пальпується. Серединний нерв лежить кілька назовні від неї, серед сухожиль поверхневих згиначів пальців. Тому розріз слід виробляти, відступаючи від довгої долонній м'язи в променеву сторону, тільки так забезпечується збереження цілісності серединного нерва.
«Це простір володіє особливою важливістю тому, що при незадовільному лікуванні нагноительной процес глибоких просторів долоні, променевої та ліктьової сумок переходить на нього» (Каплан)
Повзуча флегмона передпліччя виникає при поширенні на нього запального процесу синовіальної сумки або долоні. Гній із синовіальної сумки долоні переходить на передпліччя особливо в тих випадках, коли не було вироблено своєчасне розкриття гнійника. Флегмона передпліччя супроводжується підвищенням температури і ознобом. Набряк тилу кисті є вираженим. На волярной поверхні дистального відділу передпліччя з'являються болючість, припухлість і гіперемія шкіри. Кисть знаходиться в положенні слабкого згинання. При спробі руху хворий відчуває сильний біль.
З точки зору лікування велике значення мають розпізнавання первинного захворювання і розтин флегмони синовіальної сумки або долоні. При наявності флегмони синовіальної сумки одночасно з долонним розрізом проводиться і розтин проксимального кінця синовіальноїпіхви на долонній поверхні дистального відділу передпліччя, безпосередньо над ліктьовий і променевої кістками. Шкіра, підшкірна клітковина і поверхневий листок фасції розрізають, сухожилля, судини і нерви відходять гачками, і таким чином синовіальна сумка, що лежить безпосередньо на кисті, стає доступною.
Розріз сухожильного піхви забезпечує евакуацію гною. Відшукання проксимального кінця сухожильного піхви полегшується введенням в нього зонда через долонний шкірний розріз.
Умови дренування простору Парона є несприятливими, доцільним з цією метою є розріз, запропонований Канавелемі КЛАПП, проведений на відстані 4 см по краю променевої кістки на долонній поверхні передпліччя. Шари тканин відокремлюються тупим шляхом, причому так, щоб променева і ліктьова кістки і квадратний пронатор залишалися дорзально, а судини, нерви і сухожилля - волярно. Над ліктьовий кісткою, на протилежному боці, проводиться такий же розріз. Дренажні трубки вводяться і з того і з цього боку.
1. Простору дорзальних розгиначів,
2. ліктьова кістка,
3. простір глибоких згиначів,
4. ліктьові артерії і нерв,
5. ліктьовий згинач кисті,
6. міжкістковий нерв і долонна межкостная артерія,
7. простір поверхневих згиначів,
8. довга долонна м'яз,
9. променевої згинач кисті,
10. серединний нерв,
11. променеві артерії і нерв,
12. простір латеральних розгиначів,
13. променева кістка,
14. межкостная перетинка
Евакуацію гною найкраще забезпечувати за допомогою дренажної трубки Пенроз. Введення гумової дренажної трубки або ж гумової трубки, розрізаної навпіл, в простір між квадратним пронатором і волярно від нього лежать утвореннями не рекомендується, так як це призводить до серйозних пошкоджень ковзають поверхонь. При іммобілізації слід уникати вираженого тильного згинання кисті, при якому відбувається напруга згиначів, що перешкоджає евакуації гною. Двосторонній розріз забезпечує більш хороший доступ до гнійник, ніж розріз по ходу довгої долонній м'язи.
Останній до того ж загрожує небезпекою контрактури шкіри. Перевагою бічних розрізів є і те, що вони можуть бути подовжені в проксимальному напрямку. Однак при подовженні розрізу по променевому краю виникає небезпека пошкодження плече-променевий м'язи, променевого згинача кисті, а також проходять тут судин. Якщо гнійник поширюється за межі простору Парона, то слід зробити новий розріз, більш проксимальний, але ні в якому разі не рекомендується подовження наявних вже розрізів. Спосіб Клаппа і Бекка - проведення розрізу по середині передпліччя на 15-20 см проксимальное від поперечної карпального зв'язки - нами не рекомендується, так як при такому розрізі умови дренування несприятливі, а також виникає небезпека утворення контрактури.
При повзучої флегмоне передпліччя. крім хірургічного втручання, необхідно проводити загальну терапію антибіотиками. Хворому рекомендується постільний режим. Кінцівка мобілізують на гіпсовій шині від кінчиків пальців до межі верхньої і середньої третини плеча. Іммобілізована кінцівку утримується в піднесеному і відведеному положенні. Іммобілізація ліктьового суглоба обов'язкове в усіх випадках. Іммобілізація і постільний режим тривають до тих пір, поки у хворого тримаються підвищена температура, болі, гострі запальні явища або ж поки виділяється гній.