КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ЗАСОБІВ ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОНІЇ
Пневмонія залишається одним з найпоширеніших захворювань, на частку якого припадає до 10% всіх госпіталізацій.
Клінічні класи пневмоній
• Амбулаторні (позалікарняних, Позагоспітальні, домашні).
• На тлі імунодефіциту або нейтропенії.
ФАРМАКОТЕРАПІЯ ПОЗАЛІКАРНЯНИХ ПНЕВМОНІЙ
Під позалікарняної пневмонією (ВП) розуміють пневмонію, придбану поза стаціонару або розвинулася протягом перших 48 год поле госпіталізації до лікувальної установи. Захворюваність позалікарняної пневмонією становить 10-12% о і значно збільшується у хворих похилого віку. Летальність коливається від 1-3% в молодому і середньому віці до 15-20% в похилому і старечому віці. Етіологія і препарати вибору для лікування позалікарняних пневмоній представлені в табл. 6.1.
З огляду на складності мікробіологічної діагностики пневмоній, до яких відносяться відсутність мокротиння, труднощі визначення внутрішньоклітинних збудників, наявність вихідної колонізації дихальних шляхів, можливість прийому антибактеріального засобу до моменту виявлення збудника, тривалість отримання мікробіологічних результатів виникає необхідність у здійсненні емпіричної антибактеріальної терапії.
- слід застосовувати найбільш активні препарати і з кращою біодоступністю в групі (наприклад, амоксицилін, амоксицилін /
Таблиця 6.1. Етіологія і препарати вибору для лікування позалікарняних пневмоній
Закінчення таблиці 6.1
клавуланат; кларитроміцин, азитроміцин; левофлоксацин, моксифлоксацин);
- застосовувати антибіотики необхідно в високих дозах (наприклад, амоксицилін по 3 г / добу);
- при важкій ВП - комбінація # 946; -Лактами і макроліда або монотерапія «респіраторним» фторхінолоном.
Подібний підхід до вибору антибіотика при лікуванні ВП закріплений, зокрема, в погоджувальних рекомендаціях українського респіраторного товариства, Міжрегіональної асоціації з клінічної мікробіології та антимікробної хіміотерапії (МАКМАХ) і Альянсу клінічних хіміотерапевтів і мікробіологів (табл. 6.2).
Доксициклін застосовується тільки при підозрі на пневмонію, викликану Mycoplasma pneumoniae або Chlamydophila pneumoniae. При ВП, викликаних пневмококком, використання даного антибіотика
нераціонально, з огляду на досить високий рівень резистентності збудника до препарату (в Україні більше 30%).
У всіх випадках слід віддавати перевагу перорального прийому антибіотиків, а до призначення парентеральних лікарських форм вдаються тільки при неможливості прийому препарату пацієнтом всередину. Через 3-5 діб оцінюють ефективність проведеної антибактеріальної терапії, і в разі її адекватності лікування продовжують до 7-10 днів (при атипової пневмонії - 14 сут). При цьому рентгенологічна картина не може бути повноцінним критерієм для продовження тривалості терапії.
Показання до госпіталізації при ВП визначаються виходячи з критеріїв тяжкості стану пацієнта відповідно до класу ризику результату захворювання (табл. 6.3) або за шкалою CRB-65.
Крім того, показаннями до госпіталізації хворих з позалікарняної пневмонією можуть бути:
1. Похилий вік (старше 65 років).
2. Неможливість адекватного догляду та виконання всіх лікарських приписів в амбулаторних умовах.
3. Перевага пацієнта або членів його сім'ї.
4. Наявність хоча б одного критерію важкого стану (див. Вище).
5. Супутні захворювання (див. Вище) і стану:
- деструкція легеневої тканини.
В даний час при лікуванні ВП у госпіталізованих пацієнтів доведена доцільність можливо більш раннього парентерального призначення антибіотиків (в перші 4-8 год від моменту
госпіталізації). Початкове пероральне застосування антибактеріальних препаратів допускається тільки при наявності пневмонії легкого ступеня тяжкості (табл. 6.4).
Якщо при важкої пневмонії у госпіталізованих хворих з ВП є підозра на те, що захворювання визваноPseudomonas aeruginosa, препаратами вибору є цефтазидим, цефепім, це- фоперазон / сульбактам, тикарцилін / клавуланат, піперацилін / та-
зобактам, карбапенеми (меропенем, іміпенем). Ці препарати можна застосовувати в монотерапії або комбінації з аміноглікозидами покоління.
При наявності деструкції легеневої тканини, найчастіше викликається золотистим стафілококом і клебсієлами з приєднанням анаеробів, можливо додавання метронідазолу або кліндаміцину.
При підозрі на аспірацію слід призначати амоксицилін / клавуланат, цефоперазон / сульбактам, тикарцилін / клавуланат, пі пераціллін / тазобактам, карбапенеми.
Через 3-4 діб антибактеріальної терапії (іноді довше) при досягненні клінічного ефекту (1 - зменшення вираженості інтоксикації; 2 - зменшення кашлю, обсягу експекторіруемой мокротиння, задишки; 3 - нормальна температура тіла при двох її послідовних вимірах з 8-годинним інтервалом; 4 - нормальна кількість лейкоцитів в периферичної крові; 5 - відсутність порушень гастроинтестинальной абсорбції) може бути розглянуто питання про переведення хворого на пероральний прийом антибіотика ( «ступінчаста терапія»). Ступінчаста терапія (початкове призначення препарату парентерально, з подальшим переходом на ентеральний шлях введення) дає наступні переваги:
- підвищення прихильності хворого до лікування;
- зменшення вартості антибактеріальної терапії;
- зниження ризику Постін'єкційних і нозокоміальних інфекцій;
- скорочення термінів перебування хворого в стаціонарі;
- поліпшення якості життя;
- полегшення умов роботи медичного персоналу. Загальна тривалість лікування антибактеріальної терапії у госпі- талізірованних хворих ВП становить, як правило, 7-10 діб, а у хворих з важкими ВП - 10 діб. Якщо клінічні та / або епідеміологічні дані свідчать на користь микоплазменной або хламідійної інфекції, тривалість лікування повинна становити 14 діб. При ВП, викликаної Staphylococcus aureus або бактеріями родаEnterobacteriacea, тривалість антибіотикотерапії складає 14-21 діб, а при легионеллезной етіології - 21 діб.
Іноді терміни антибактеріальної терапії доводиться визначати індивідуально, наприклад, при затяжному перебігу захворювання або ускладненою пневмонії (деструкція, абсцедування, емпієма).
Можливі причини затяжної (прогресуючого) перебігу пневмоній на тлі антибактеріальної терапії:
• Неадекватна антибактеріальна терапія.
• Локальна обструкція дихальних шляхів (рак, аденома, мукоїдного закупорка).
• Формування абсцесу легкого.
• Рецидивирующая аспірація (ахалазія, рак стравоходу).
• Активізація туберкульозної інфекції.
Для прийняття рішення про завершення антибактеріальної терапії пневмонії використовують наступні критерії:
• Нормальна температура тіла протягом не менше 2-3 діб.
• Стабільність гемодинаміки і відсутність дихальної недостатності.
• Відсутність гнійного мокротиння.
• Відсутність негативної рентгенологічної динаміки.
• Кількість лейкоцитів в периферичної крові менше 10 × '10 9 / л, нейтрофілів <80%, юных форм <6%.
Збереження окремих клінічних, лабораторних та / або рентгенологічних ознак захворювання не є показанням до продовження антибактеріальної терапії або її модифікації. Як правило, ці ознаки вирішуються самостійно або під впливом симптоматичної терапії.