Етіотропна терапія гострих респіраторних захворювань в залежності від збудників їх викликають може бути:
1) противірусної (при ГРВІ вірусної етіології);
2) антибактеріальної (при ГРВІ бактеріальної, микоплазменной або хламідійної етіології);
3) комплексної (при вірусно-бактеріальних інфекціях, вірусних інфекціях з бактеріальними ускладненнями).
Противірусна терапія включає в себе застосування біологічних (інтерферони і імуноглобуліни) і хіміотерапевтичних засобів.
Успіх противірусної терапії ГРВІ невіддільний від дотримання обов'язкових умов:
1) екстрене застосування;
2) регулярність прийому;
3) відповідність препаратів етіології ГРВІ.
Найбільш універсальними противірусними препаратами є препарати людського лейкоцитарного інтерферону. В даний час вітчизняної медичної промисловістю випускаються лікарські форми, призначені для ін'єкцій (внутрішньом'язових, підшкірних, внутрішньовенних) і інстиляцій (интраназального і інгаляційного застосування).
Людський лейкоцитарний інтерферон для інстиляцій має малу противірусну активність (до 10 000 МО) і тому вимагає багаторазового його застосування і з кращими результатами використовується при лікуванні дітей, ніж дорослих. Його закопують в носові ходи по 5 крапель не менше 5 разів на добу (протягом 2-3 днів) при появі перших клінічних симптомів ГРВІ.
Препарати інтерферону для ін'єкцій мають високу противірусну активність (100 000, 250 000, 500 000, 1 000 000 МО) і тому більш придатні при лікуванні ГРВІ у дорослих.
Показаннями для призначення препарату є середньотяжкий і тяжкий клінічний перебіг вірусного ГРЗ, а також стан функціонального імунодефіциту. Протипоказань до призначення препарату немає. Препарат може застосовуватися в комплексі з іншими патогенетичними і симптоматичними засобами. Слід уникати одночасного застосування з кортикостероїдними гормонами! Коли гормони виключити неможливо, їх рекомендується застосовувати роз'єднано з інтервалом до 6 ч.
При вірусних ГРЗ краще короткі, але інтенсивні курси з 3-6 ін'єкцій (по 100 000-1 000 000 МО в залежності від ступеня тяжкості і віку хворого 1-2 рази на день) протягом перших 3-х діб захворювання, далі за показаннями (важкий перебіг, розвиток ускладнень, для досягнення стабілізації клініко-імунологічного ефекту) курс може бути продовжений з кратністю введення через день в 1-2 ін'єкції в наступні тижні.
Хороша клінічна ефективність досягнута шляхом інгаляції препаратів інтерферону в аерозолі з різним ступенем дисперсності частинок в залежності від рівня ураження респіраторної системи.
Цьому є патогенетичні і фармакокінетичні обґрунтування:
препарат доставляється слідом за збудником до місця його безпосередній колонізації і розмноження;
препарат прямо в неуражених клітинах викликає стан несприйнятливості до вірусної інфекції;
препарат підвищує активність місцевих факторів імунітету;
введений інгаляційно інтерферон набуває інші фармакокінетичнівластивості;
він довше зберігається в організмі, а переважне розподіл і депонування в тканинах дихальної системи дозволяє знизити його терапевтичну дозу.
Ступінь дисперсності ингалируемого аерозолю залежить від рівня ураження дихальної системи:
1) при локалізації поразки в трахеї і великих бронхах доцільно інгалювати аерозолі середнього ступеня дисперсності з діаметром частинок аерозолю 1-5 мікрон;
2) при локалізації поразки в дрібних бронхах, бронхіолах і альвеолах показано введення аерозолів дрібної ступеня дисперсності з діаметром частинок менше 1 мікрона.
Кратність інгаляцій залежить від дня хвороби. При застосуванні інтерферону в першу добу захворювання деколи буває достатнім одноразової інгаляції інтерферону в дозі 500 000-1 000 000 МО. При збереженні симптоматиці інгаляції продовжують щодня перші 3 дні, далі через день, при необхідності зменшуючи ступінь дисперсії і дозу. При пневмоніях курс може скласти до 10-15 інгаляцій.
Найбільшою ефективністю володіє протигрипозний донорський гамма-глобулін (імуноглобулін), який вводять внутрішньом'язово при важких формах грипу дорослим по 3 мл (3 дози); дітям - 1 мл (1 доза). Зазначені дози призначають повторно через 8 ч при виражених симптомах інтоксикації. При відсутності протигрипозних імуноглобуліну використовують в тих же дозах імуноглобулін людський нормальний, який також містить, хоч і в менших кількостях, антитіла проти вірусів грипу та інших збудників ГРЗ. Імуноглобуліни краще призначати в ранні терміни хвороби, оскільки специфічну дію цих препаратів відзначається лише при введенні їх в перші 3 дні хвороби.
Специфічні противірусні препарати застосовують відповідно до передбачуваної етіологією ГРЗ.
При грипі А застосовують такі препарати:
1. Ремантадин (0,05 г) призначають в ранні терміни хвороби особливо в першу добу, коли він дає виражений ефект, за схемою:
1) 1-й день хвороби по 100 мг 3 рази на день після їди (в 1-у добу можливий одноразовий прийом до 300 мг);
2) 2-й і 3-й дні хвороби по 100 мг 2 рази на день після їди;
3) 4-й день хвороби 100 мг 1 раз на день після їди.
Він ефективний при грипі, спричиненому вірусом типу А і лише при ранньому його використанні - в перші години і добу від початку захворювання.
2. Більш ефективними є арбідол і віразол (рибавірин), що діють на віруси грипу як типу А, так і В, при прийомі їх теж на початку захворювання по 0,2 г 3 рази на день до їди протягом 3-4 днів.
3. Оксолінова мазь (0,25-0,5% -ва в тубах) застосовується (змащують носові ходи 3-4 рази на день протягом перших 3-5 днів захворювання). Вона пом'якшує катаральні явища і скорочує їх тривалість. Терапевтичний ефект надає лише в перші дні хвороби.
При аденовірусної інфекції з явищами кон'юнктивіту, кератиту, кератокон'юнктивіту показані:
1) дезоксирибонуклеаза 0,05% -ний розчин по 1-2 краплі в кон'юнктивальну складку;
2) полудан (порошок в ампулах по 200 мкг) застосовують у вигляді очних крапель і (або) ін'єкцій під кон'юнктиву. Розчин полудана, призначений для інстиляції (закапування) в око, готують шляхом розчинення вмісту ампули (200 мкг порошку) в 2 мл дистильованої води. Готовий розчин при зберіганні його в холодильнику можна використовувати протягом 7 днів. Його закопують в кон'юнктивальний мішок хворого ока 6-8 разів на день. У міру стихання запальних явищ число інстиляцій скорочують до 3-4 разів на день.
Для субкон'юнктивальних ін'єкцій вміст ампули розчиняють в 1 мл води для ін'єкцій і вводять по 0,5 мл (100 мкг) під кон'юнктиву ока щодня або через день (розчинений для ін'єкції препарат зберіганню не підлягає). Курс з 10-15 ін'єкцій проводять в стаціонарних умовах під наглядом офтальмолога:
1) бонафтан у вигляді таблеток для прийому всередину і 0,05% -ної очної мазі в тубах по 10 г;
2) теброфен (0,25-0,5% -ва очна мазь в тубах);
3) флореналь (0,25-0,5% -ва очна мазь в тубах).
Очні мазі закладають за повіки 3 рази в день, до кінця лікування - 1-2 рази на день. Тривалість лікування 10-14 днів.
При герпес-вірусних ГРЗ призначають ацикловір внутрішньовенно 5-2,5 мг / кг кожні 8 год (15-37,5 мг / кг в день) або відарабін внутрішньовенно 10-20 мг / кг на добу протягом 7-10 днів, цікловакс всередину по 200 мг 5 разів на день протягом 5 днів.
Сульфаніламідні препарати і антибіотики (тетрациклін, еритроміцин, пеніцилін та ін.) Не роблять ніякого впливу на віруси-збудники ГРВІ, вони не зменшують частоти ускладнень. При їх призначенні з профілактичною метою пневмонії у хворих на грип виникають частіше, ніж у хворих, які не отримували цих препаратів. Антибактеріальні засоби, необгрунтовано застосовуються при вірусних ГРЗ, чинять негативний вплив на стан імунної системи організму і на неспецифічні захисні механізми.
Існують суворі показання до призначення антибактеріальних хіміопрепаратів і антибіотиків - тільки при вкрай важких і ускладнених формах грипу і тільки в умовах інфекційного стаціонару.
Антибактеріальна терапія показана при ГРЗ микоплазменной, хламідійної і бактеріальної етіології, вторинних (бактеріальних) ускладненнях вірусних ГРЗ, активації хронічної бактеріальної інфекції на тлі перебігу вірусного ГРЗ. Вибір антибіотика залежить від передбачуваної етіології ГРЗ, бактеріальної інфекції, результатів бактеріологічного дослідження мокротиння і визначення чутливості виділених мікроорганізмів до антибіотиків.
Основою успіху антибактеріальної терапії є дотримання таких принципів:
1) своєчасність призначення;
2) відповідність чутливості мікроорганізму до вибраного препарату;
3) вибір найбільш ефективного і найменш токсичного препарату;
4) облік фармакокінетичних особливостей препарату;
5) динамічний контроль чутливості виділеного мікроорганізму до антибіотиків;
6) своєчасність відміни препарату (профілактика токсичного, алергенного і иммунодепрессивного дії препаратів);
7) профілактика мікозів (грибкових захворювань) при тривалому застосуванні антибіотиків (призначення протигрибкових препаратів).
Патогенетичне лікування всіх форм грипу та інших ГРЗ направлено на дезинтоксикацию, відновлення порушених функцій організму, профілактику ускладнень.
Хворому під час гарячкового періоду при легких і середньо формах перебігу показано рясне пиття (до 1-1,5 л / добу) рідини, що містить вітаміни С і Р (5% -ний розчин глюкози з аскорбіновою кислотою, чай (краще зелений), журавлинний морс, настій або відвар шипшини, компоти, фруктові соки, особливо грейпфрутовий і чорноплідної горобини), мінеральні води.
Патогенетична терапія при важких формах, що протікають з вираженою інтоксикацією, посилюється за рахунок дезінтоксикаційних заходів - внутрішньовенного крапельного введення розчинів глюкози 5% -ної - 400 мл, Рінгер-лактату (лактасол) - 500 мл, реополіглюкіну - 400 мл, гемодез - 250 мл ( не більше 400 мл на день протягом не більше 4 днів), ізотонічного розчину натрію хлориду сумарно - до 1,5 л / добу на тлі форсованого діурезу за допомогою 1% -ного розчину лазиксу або фуросеміду 2-4 мл, щоб уникнути набряку легенів і мозку. Призначення коферментів (кокарбоксилази, пиридоксальфосфата, ліпоєвої кислоти) покращує обмін речовин в тканинах і сприяє зменшенню інтоксикації.
При виражених явищах вторинного токсичного ураження головного мозку рекомендується внутрішньовенне вливання 5 мл 20% -ного розчину пірацетаму в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 1 раз на день протягом 5-6 днів, потім по 0,2 г пірацетаму в таблетках 3 рази в день . При вираженому токсикозі призначаються кортикостероїдні препарати - преднізолон 90-120 мг / добу або еквівалентні дози інших глюкокортикоїдів, кисень.
Антигеморрагическим терапія (профілактика кровотеч) полягає в призначенні адекватних доз аскорбінової кислоти, солей кальцію (хлориду, лактату, глюконату), рутина. При важких формах антигеморрагическим терапія зводиться до боротьби з розвиваються ДВС-синдромом.
Поліпшення мікроциркуляції може бути досягнуто як за рахунок нормалізації динаміки крові в малому колі кровообігу, так і за рахунок нормалізації системної гемодинаміки.
Нормалізація гемодинаміки (циркуляції крові) в малому колі кровообігу досягається призначенням наступних дихальних коштів:
1) камфора надає тонізуючу вплив на серцево-судинну систему (підсилює скоротливу функцію міокарда) і дихальний апарат (виділяючись через слизову оболонку дихальних шляхів, має бактерицидну дію, викликає відхаркувальний ефект, покращує альвеолярну вентиляцію). Рекомендується підшкірне введення камфорного масла по 2-4 мл 3-4 рази на день. При лікуванні камфорой можливе утворення інфільтратів (олеом);
2) сульфокамфокаин (10% -ний 2 мл в ампулах) - з'єднання сульфокамфорной кислоти і новокаїну, володіє всіма позитивними властивостями камфори, але не викликає утворення олеом. Швидко всмоктується при підшкірному і внутрішньом'язовому введенні, може вводитися внутрішньовенно. Застосовують 2-3 рази на день;
3) кордіамін - 25% -ний розчин стимулює дихальний і судиноруховий центри, застосовується по 2-4 мл підшкірно, внутрішньом'язово і внутрішньовенно 3 рази на день при вираженій артеріальній гіпертензії у хворих на тяжку і вкрай важкою ступенями ГРВІ, особливо ускладнених пневмонією і в періоди кризи .
У разі значного зниження скорочувальної здатності лівого шлуночка (при розвитку інфекційно-алергічного міокардиту, що ускладнює протягом важкого грипу та інших ГРЗ) можливе застосування серцевих глікозидів - 0,06% -ний розчин коргликона до 1 мл, 0,05% -ний розчин строфантину до 1 мл. Слід пам'ятати про гіперчутливості запаленого міокарда до серцевих глікозидів і застосовувати їх внутрішньовенно крапельно в невеликих дозах (наприклад, 0,3 мл 0,05% -ного розчину строфантину).
Бронхолитики показані при розвитку синдрому спазму бронхів при бронхітах і бронхиолитах, який порушує вентиляційну функцію легень, сприяє розвитку гіпоксемії (зниження насичення крові киснем), затримки запального випоту і розвитку пневмонії. Арсенал засобів, що використовуються для лікування бронхоспастических станів, представлений нижче.
1) іпратропій (атровент, тревентол);
4) беротек (фенотерол);
Комбіновані лікарські препарати
1) теофедрин (теофедрин, теобромід, кофеїн, амідопірин, фенацитин, ефедрину гідрохлорид, фенобарбітал, цітізін, екстракт беладони) по 1 / 2-1 таблетки 2-3 рази на день;
2) солутан (екстракт беладони рідкий, екстракт дурману рідкий, екстракт примули рідкий, ефедрину гідрохлорид, новокаїн, натрію йодид, спирт етиловий) по 10-30 крапель 3-4 рази на день.
Десенсибілізуючі засоби (протиалергічні) використовують в комплексній терапії ГРВІ в якості протиалергічного компонента, а побічний снодійний ефект деяких з них допомагає боротися з порушеннями сну при вираженій інтоксикації. У клінічній практиці для лікування грипу та ГРЗ знайшли своє застосування димедрол, дипразин, діазолін, тавегіл, супрастин, фенкарол, бікарфен, астемізол, феніраміну малеат, перитол.
Корекція захисних функцій макроорганізму складається із заходів щодо поліпшення функції системи місцевої бронхолегеневої захисту і за показаннями імуномодулюючої терапії.
Місцева бронхолегочная захисна система включає в себе нормальну функцію миготливого епітелію, нормальну мікроциркуляцію, продукцію захисних факторів. Віруси грипу та інших ГРЗ самі, а також країни, що розвиваються при тяжкому перебігу невідкладні стани викликають порушення функції системи бронхолегеневої захисту, що сприяє впровадженню в тканину інфекційного збудника і розвитку в ній запалення (пневмонії). Поліпшення функції системи бронхолегеневої захисту настає при застосуванні бромгексину (в таблетках по 8-16 мг 2-3 рази на день), амброксолу, які стимулюють утворення сурфактанту - поверхнево-активної речовини, що перешкоджає спаданню альвеол і володіє бактерицидністю.