Під утиском грижі розуміють раптово виникло придушено грижового вмісту в грижових воротах. Це найбільш небезпечне ускладнення зустрічається у 8-20% хворих з грижами (Тихов П. І. 1914; Маят В. С. 1960; Струч-ков В. І. 1978), а якщо врахувати, що гриженосітелі складають близько 2% населення взагалі [Кримов А. П. 1950], то загальна кількість хворих з ущемленими грижами досить ве-лико. За даними Ю. І. Датхаева (1978), подібні хворі становлять 4,2% від загальної кількості хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини.
Серед хворих з ущемленими грижами переважають особи літнього і похилого віку, що в цілому відповідає розподілу гриженосітелей серед населення. Обмеження грижі зустрічається у жінок в P / z рази частіше, ніж у чоловіків.
У зв'язку з тим що обмеження грижі нерідко сопровож-дається кишкової непрохідності, летальність при цьому ускладненні залишається досить високою, складаючи 3-11% [Матяшин І. М. Кукош В. І. Буянов В. М. Гуляєв А. В. 1978] .
З точки зору механізму виникнення защемленої грижі існує два принципово різних типи обмеження: еластичне і каловое (рис. 25).
Еластичне защемлення. Під еластичним утиском розуміють раптове виходження великої кількості черевних нутрощів через вузькі грижові ворота в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску під впливом сильного фізичного напруження. Що вийшли органи не можуть самостійно вправитися назад в черевну порожнину, навіть якщо внутрішньочеревний тиск швидко вирівнюється.
Внаслідок здавлення (странгуляции) у вузькому кільці грижових воріт виникає ішемія ущемлених органів, що призводить до вираженого больового синдрому. У свою чергу больовий синдром призводить до виникнення стійкого м'язового спазму навколо грижових воріт, що ще більше погіршує обмеження
Мал. 25. Механізми обмеження.
А-еластичне, б-каловое.
Калові обмеження. Під калових утиском розуміють здавлення грижового вмісту, яке виникає в результаті різкого переповнення приводить відділу кишкової петлі, що знаходиться в грижовому мішку. Відвідний відділ цієї, петлі різко уллощается і стискається в грижових воротах разом з прилеглою брижі. Таким чином, в кінцевому рахунку розвивається картина странгуляции, подібна до тієї, яка спостерігається при еластичному обмеженні.
Неодмінною умовою виникнення еластичного утиску є наявність вузьких грижових воріт, в той час як калові обмеження виникає нерідко при широких грижових воротах. При калових ущемлення фізичне зусилля грає меншу роль, ніж при еластичної странгуляции; набагато більше значення має порушення кишкової моторики, уповільнення перистальтики, що часто зустрічається в похилому і старечому віці. Поряд з цим при калових ущемлення грають роль перегини, скручування кишки, що знаходиться в грижовому вмісті, і зрощення її зі стінками грижового мішка. Іншими словами, калові обмеження нерідко виникає як ускладнення тривало існуючої невправімой грижі.
Ущемлення можуть піддаватися різні органи, що входять в грижовий вміст. Найчастіше ущемленої виявляється тонка кишка, рідше-товста кишка або ізольована ділянка великого сальника. Дуже рідко обмежуються органи, розташовані мезоперитонеально сліпа кишка, сечовий міхур, матка і її придатки та ін. Найбільш небезпечним є обмеження кишки, так як при цьому не тільки є загроза омертвіння защемленої петлі, але і виникають явища странгуляційної кишкової непрохідності, що зумовлюють поряд з больовим шоком і прогресуючу інтоксикацію
У момент обмеження в грижовому мішку утворюється за-мкнутая порожнина, яка містить орган або органи, в яких порушено кровопостачання. На місці стиснення кишкової петлі, сальника та інших органів утворюється так звана країн-гуляціонная борозна, яка залишається добре помітною навіть після ліквідації обмеження. Странгуляционная борозна зазвичай добре видно як в області приводить і відводить відділів кишки, так і в області її брижі.
Спочатку в результаті порушення кровопостачання в кишці виникає венозний стаз, до якого незабаром приєднання-вується набряк всіх оболонок кишкової стінки. Одночасно відбувається диапедез формених елементів крові і плазми як всередину просвіту защемленої кишки, так і за її межі, т е. В порожнину грижового мішка. У замкнутому просвіті ишемизированной кишки починається процес розкладання кишкового вмісту, що характеризується утворенням великої ко-лічества токсинів Вражена петля кишки досить швидко, протягом декількох годин, піддається некрозу, який починається зі слизової оболонки, потім вражає підслизовий шар, м'язову і в останню чергу серозную оболонку . Про це необхідно пам'ятати, оперуючи ущемлену грижу і оцінюючи життєздатність кишки, що зазнала обмеженню.
Рідина (транссудат), яка накопичується при ущемлені-ванні в замкнутій порожнині грижового мішка, отримала назву грижової води. Спочатку вона прозора і безбарвна (серозний транссудат), проте у міру пропотівання формених елементів грижового вода набуває рожеву, а потім і червоно-бурого забарвлення. Некротизована кишка служить слабкою перешкодою для виходження мікробної флори за її межі, і внаслідок цього ексудат в кінцевому підсумку набуває типово гнійний характер з колібациллярная запахом. Подібне гнійне запалення, розвинене в пізніх стадіях ущемити-лення, отримало міцно вкорінене, але не зовсім точна назва «флегмона грижового мішка».
При обмеженні страждає не тільки частина кишки, що знаходиться в грижовому мішку, а й її приводить відділ, що знаходиться в черевній порожнині. При цьому в результаті розвитку повної кишкової непрохідності в цьому відділі накопичується кишкове вміст, який розтягує кишку, і стінка її різко стоншується. В просвіті приводить відділу кишки, так само як і в петлі, що знаходиться всередині грижового мішка, відбувається процес розкладання кишкового вмісту з утворенням великої кількості токсинів, які, всмоктуючись у кров'яне русло, посилюють наявну інтоксикацію.
Виникла в результаті ущемлення странгуляційна непрохідність, як відомо, є одним з найбільш важких видів кишкової непрохідності взагалі, особливо при обмеженні тонкої кишки. В цьому випадку рання багаторазова блювота швидко призводить до зневоднення організму, втрати життєво важливих електролітів і білкових інгредієнтів. Крім того, здавлення нервових елементів брижі призводить до виникнення важкого больового шоку аж до того моменту, поки не відбудеться некроз кишки і защемленого відділу брижі. У свою чергу некроз защемленої кишки пов'язаний з небезпекою не лише флегмони грижового мішка, а й розвитку гнійного перитоніту.
Все це багато в чому зумовлює високий рівень летальності, який є при ущемлених грижах, і свідчить про необхідність не тільки раннього оперативного втручання, а й проведення енергійної корригирующей післяопераційної терапії.
Особливі види обмеження. В якості особливих видів утиску розрізняють ретроградний утиск, пристеночное обмеження і так звану грижу Литтре.
Ретроградний утиск характеризується тією особливістю, що при ньому в грижовому мішку знаходяться щонайменше дві кишкові петлі у відносно благополучний-ном стані, а найбільші зміни зазнає третя, проміжна петля, яка знаходиться в черевній порожнині (рис 26). Подібний вид обмеження спостерігається в 2,6% випадків ущемлених гриж і найчастіше зустрічається в осіб похилого віку [Воскресенський В. Н, Горелик З Л, 1965].
Ретроградний утиск протікає значно важче, ніж звичайне, антеградное обмеження, так як основний патологічний процес розвивається не в замкнутому грижового мішку, а у вільній черевній порожнині В даному випадку су-ществует значно більше можливості для виникнення перитоніту, тому прогноз при ретроградним ущемлення більш серйозний, ніж при звичайній защемленої грижі при ретроградним ущемлення хірург повинен бути більш уважним під час операції, ніж при звичайному обмеженні, і не забувати оглянути петлю кишки, находящ уюся в черевній порожнині.
Пристеночное обмеження відомо в літературі також під назвою грижі Ріхтера (рис. 27). При цьому виді обмеження стискається кишка не на всю величину свого просвіту, а лише частково, зазвичай в ділянці, противолежащем брижових краю кишки. Таким чином, в даному випадку не виникає механічної кишкової непрохідності, але є реальна небезпека часткового некрозу кишкової стінки з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками.
Пристінкового обмеження частіше піддається тонка кишка, проте описані випадки пристінкового обмеження шлунка, товстої кишки та ін. Цей вид обмеження ніколи не зустрічається при грижах великого розміру, а характерний для невеликих гриж з вузькими грижового воротами (пупкова грижа, грижа білої лінії живота).
Грижа Літтре. У 1700р. A.Littre описав обмеження дивертикула Меккеля в паховій грижі. В даний час встановлено, що подібні обмеження складають не більше 0,5% від загальної кількості ущемлених гриж. За даними М.І.Ростовцева (1917), в переважній більшості випадків відбувається ізольоване обмеження дивертикула Меккеля. Таким чином, це обмеження можна прирівняти до звичайного Пристеночное обмеження з тією тільки різницею, що в зв'язку з гіршими умовами кровопостачання защемлений дивертикул швидше піддається некрозу, ніж звичайна стінка кишки. Найбільш часто обмеження дивертикула Меккеля відбувається в пахових і стегнових грижах.