Epidermic-dermic dermatomycoses in practice of dermatologist
Clinical representation of the disease and the diagnostics methods of epidermophytia plicarum, feet epidermophytia, rubromycosis were described. Principles of external therapy of superficial mycoses was considered, as well as modern anti-mycotics classification.
Епідермофітія пахова (синонім: «облямована екзема», справжня епідермофітія) - мікоз, що викликається грибом Epidermophyton floccosum (пластівчастий епідермофітон). Термін «епідермофітія» виправданий, в строгому сенсі, по відношенню тільки до цієї нозології.
Частка цього гриба в спектрі грибкової патології в даний час невелика - не більше 1,2-1,8%. Кілька частіше хворіють чоловіки. Більшість первинних діагнозів епідермофітії при подальшому культуральному дослідженні виявлялося рубромікозом і поєднувалося з онихомикозом [1, 4].
Зараження цим грибом частіше відбувається опосередковано, через предмети, що були у вжитку у хворого (в лазнях, душових і т. П.).
Клініка. Типова локалізація вогнищ ураження - шкіра великих складок (пахових, під грудними залозами, меж'ягодічной). Сформований вогнище може містити плямисті, папульозні, везікулезние, пустульозні елементи, т. Е. Має місце справжній поліморфізм елементів в межах вогнища, облямованого суцільним злегка набряклим периферичних валиком. Ступінь вираженості алергічної реакції на присутність гриба характеризується названої вище послідовністю первинних елементів: від найменшої при переважанні плям до максимальної - при рясної везикуляції, мокнути і ерозіях.
У центрі може починатися дозвіл патологічного процесу, а по периферії ще зберігаються гострі явища. Суб'єктивно відзначається досить інтенсивна сверблячка [1, 7].
Діагностика. У соскобах, як правило, легко виявляється міцелій патогенного гриба, за винятком випадків, коли матеріал буває узятий з вогнища з вираженим ексудативним компонентом і мокнутием: в цьому випадку з виявленням гриба виникають труднощі, що відзначає більшість лаборантів. Це правило стосується і мікозів стоп, що викликаються іншими грибами [3, 7].
Диференціювати пахову епідермофітія слід перш за все від кандидозу великих складок, який розвивається у огрядних осіб, які страждають на цукровий діабет; у дітей пахову епідермофітія може імітувати пелюшковий дерматит, який також по суті є кандидозом великих складок. Еритразма рідко дає настільки виражені запальні явища, в променях лампи Вуда можна спостерігати «красиве» коралово-червоне свічення. Екзема, в тому числі себорейная, при локалізації в великих складках іноді формує осередки, подібні до пахової епідермофітією [1, 2, 7]. Рубромікоз відрізняється від пахової епідермофітії наявністю переривчастого периферичного валика (Н. С. Потекаев і співавт. 1972).
Епідермофітія стоп - хронічно протікає грибкове захворювання. Вогнища локалізуються на шкірі склепіння і міжпальцевих складок стоп, часто вражаються нігтьові пластинки.
Збудник - Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. На частку Trichophyton interdigitale доводиться 5-10% від числа всіх збудників мікозів стоп в містах та 40-50% - в сільській місцевості [10].
Клінічна картина. Інкубаційний період точно не встановлено. Виділяють кілька форм мікозу: сквамозну, інтертригінозний, дісгідротіческую, гостру (описана О. Н. Підвисоцького в 1937 р) і оніхомікоз. Можливі вторинні висипання на шкірі - епідермофітідамі (мікідамі), пов'язані з алергічними властивостями гриба [2, 7].
Сквамозна форма проявляється лущенням шкіри зводу стоп, іноді на гиперемированном тлі. Процес може поширитися на бічні і згинальні поверхні пальців стоп. При сквамозно-гиперкератотической різновиди епідермофітії стоп можуть утворюватися ділянки дифузного потовщення шкіри за типом омозолелости, з пластинчастим лущенням. При стертих формах суб'єктивні відчуття відсутні.
Інтертригінозний форма починається з малопомітного лущення шкіри в третє або четверте міжпальцевих складках стоп. Потім процес набуває вигляду попрілості з тріщиною в глибині складки, оточеній відшаровується, білястого кольору роговим шаром епідермісу, супроводжується свербінням, іноді печіння. При тривалої ходьбі тріщини можуть трансформуватися в ерозії з мокрої поверхнею. За рахунок приєднання пиококковой і дріжджовий флори розвиваються гіперемія, набряклість шкіри, посилюється свербіння, з'являється хворобливість. Перебіг хронічне, загострення спостерігаються в літню пору року [7].
Дісгідротіческая форма характеризується наявністю на склепіннях, нижнебоковой поверхні і на дотичних поверхнях пальців стоп бульбашок з товстої рогової покришкою, прозорим або опалесціюючий вмістом ( «сагові зерна»). Бульбашки розташовуються зазвичай групами, схильними до злиття, утворення багатокамерних, іноді великих бульбашок з напруженою покришкою. Після їх розтину утворюються ерозії, оточені периферичним валиком відшаровується епідермісу. Вміст пухирців (бульбашок) може бути гнійним, якщо приєднується піококковая інфекція. У деяких хворих виникають лимфангит, лімфаденіт, що супроводжуються хворобливість, загальним нездужанням, підвищенням температури тіла.
Гостра епідермофітія виникає внаслідок різкого загострення дисгидротической і интертригинозной форм. Для неї характерно висипання великої кількості везикулезно-бульозних елементів на тлі набряку шкіри, іноді значного; висипання можуть супроводжуватися лимфаденитом, лімфангітом, підвищенням температури, приєднанням пиодермических ускладнень, порушенням працездатності [2, 7, 8].
Поразка нігтів, частіше 1-го і 5-го пальців обох стоп, зустрічається в 20-25% випадків: нігті потовщені, жовто-сірі, але, на відміну від рубромікоз нігтів, їх розпушення і ламкість розвиваються повільніше. У початкових стадіях онихомикоза, обумовленого інтердігітальним трихофитоном, характерні ураження нігтьової пластинки у вигляді смуг охряно-жовтого кольору.
Більш ніж у 2/3 хворих епідермофітією стоп захворювання протікає з мікідамі - токсико-алергічними висипаннями на ділянках, як межують з осередком ураження, так і віддалених, що також відрізняє цей мікоз від рубромікоз, для якого в цілому алергічні реакції і ексудативний компонент набагато менш характерні. Пояснюється це, очевидно, антигенними складом клітинної стінки інтердігітального трихофітону, на присутність якої виявили бурхлива реакція.
Для дітей особливо характерно стан, іменоване в літературі екземою О. Н. Підвисоцького: після проведення повноцінного протигрибкової лікування і ліквідації ексудативних проявів мікозу процес раптом загострюється з новою силою. При цьому елементи гриба в осередках не виявляються. Швидко приєднуються пиодермических ускладнення.
Діагностика. Провідна роль у встановленні діагнозу в гострому періоді належить клінічній симптоматиці, оскільки з ексудативних вогнищ гриби можна виявити не завжди. Після ліквідації запалення діагноз в деяких випадках підтверджується виявленням гриба з сухих гиперкератотических ділянок.
Мал. 1. Мікоз шкіри грудей
Диференціальний діагноз. Дісгідротіческую форму мікозу слід диференціювати від рубромікоз (рис. 1), істинної епідермофітії, поверхневої піодермії, контактного дерматиту; інтертригінозний форму - від кандидозу, попрілості [3, 5].
Рубромікоз (синонім: руброфітія) - мікоз шкіри і нігтів, обумовлений червоним трихофитоном (Trichophyton rubrum). Червоним гриб названий через свою здатність відкладати червоний пігмент в заснуванні колонії при вирощуванні на поживному середовищі Сабуро. Це схильне до загострень і хронічного перебігу грибкове захворювання з переважною локалізацією вогнищ на шкірі стоп, частим ураженням нігтьових пластинок пальців стоп і кистей, великих складок, шкіри тулуба і кінцівок, рідше - особи, шиї і волосистої частини голови [2, 7, 8] .
Хворіють тільки люди, гриб є істинним антропофілом [5]. Зараження відбувається при тривалому спілкуванні з хворим руброфітіей і користуванні різними речами хворого (мочалка, пемза, ножиці, взуття та ін .; при відвідуванні бань, душових, басейну, де на підлозі, килимках, лавочках, настилах, в стічних водах можуть тривалий час зберігатися інфіковані грибком лусочки шкіри і частинки зруйнованих нігтів). Руброфітія часто називають сімейної інфекцією.
Основним джерелом зараження є сім'я!
Інкубаційний період не встановлено. Розвитку мікозу сприяють різні екзогенні (підвищена пітливість або надмірна сухість шкіри стоп, травмування їх взуттям, недотримання правил гігієни) і ендогенні (ендокринопатії, імунодефіцитний стан, обмінні порушення, зниження природної опірності організму за рахунок застосування кортикостероїдів, цитостатиків, антибіотиків та ін.) Фактори [9].
Клініка. Чоловіки і жінки хворіють з однаковою частотою [2, 7, 10].
За локалізацією розрізняють рубромікоз гладкої шкіри, долонь і підошов, нігтів.
Мал. 2. Мікоз шкіри гомілки
На гладку шкіру захворювання існує в двох формах - ерітемато-сквамозної, фолікулярної-вузлуватої. Ерітемато-сквамозная форма характеризується формуванням на шкірі великих вогнищ, що складаються з плямистих, папулезних і везикулезной (рідко пиодермических) елементів, а також лусочок, кірочок, іноді екскоріацій. У центрі довгоіснуючих осередків іноді спостерігається спонтанне дозвіл процесу появи ділянок атрофії, телеангіоектазій, що надає вогнища пойкілодерміческій вид (рис. 2). По периферії є переривчастий валик з папул, везикул і кірочок. Поява розлитої еритеми в межах вогнищ ураження - клінічний ознака тривалого лікування кортикостероїдними мазями; еритема розвивається навіть в тому випадку, якщо ці мазі містили противогрибковую добавку.
Мал. 3. Мікоз шкіри тулуба
Мікоз стоп і кистей буває представлений наступними формами: інтертригінозна - характеризується тріщинами, мацерацією епідермісу, одиничними везикуляції в міжпальцевих складках стоп, частіше між 4-м і 5-м пальцями, на кистях зустрічається рідко; сквамозная - найбільш часто, як правило, супроводжує оніхомікоз, представлена гиперкератозом долонь і підошов зі своєрідним посиленням шкірного малюнка, поглибленням борозен і «присипання» цих борозен «борошном» (муковидное лущення); при приєднанні ексудативного компонента лущення набуває пластинчастий характер; дисгидротическая - нагадує таку при ураженні інтердігітальним трихофитоном: ділянки «сухого» микоза чергуються з везикуляції, іноді з пустулами, хворих турбує сильний свербіж [10].
Диференціальний діагноз. Інші епідермодермальние мікози (епідермофітія пахова), трихофітія (рис. 3), кандидоз великих складок, псоріаз; оніхомікоз слід диференціювати з поразкою, викликаним іншими грибами (кандидозная онихия, пліснявий мікоз), синьогнійної палички, а також з оніходістрофія неінфекційної етіології (псоріаз, особливо пустульозний, червоний плоский лишай, акродерматит ентеропатіческій і ін.).
Лікування поверхневих мікозів
У цій статті ми розглянемо тільки принципи зовнішньої терапії поверхневих мікозів.
При гострих запальних явищах призначають примочки з 1-2% розчину резорцину, 0,1% розчину етакрідіна лактату, 0,05-0,1% розчину хлоргексидину біглюконат, розчину перманганату калію 1: 6000-1: 8000. Покришку бульбашок (бульбашок) проколюють голкою (але не зрізають ножицями!) З дотриманням правил асептики. Для ліквідації найгостріших запальних явищ можна застосовувати аерозолі, що містять кортикостероїди і антибіотики. Надалі застосовують розчини анілінових барвників, пасти і мазі з антимикотиками (дьогтю 2-3%, сірки 3-10%, саліцилової кислоти 2-3%, настоянки йоду 2%), патентовані антимикотические препарати нафтифина, тербінафіну, оксіконазол, кетоконазолу, біфоназолу та ін. Необхідно призначати також (особливо при наявності мікідамі) десенсибілізуючі засоби і антигістамінні препарати, іноді седативні засоби. У разі приєднання вторинної пиококковой інфекції показані короткочасні курси антибіотиків широкого спектру дії [4-6].
При ерітемато-сквамозної формі мікозу на гладкій шкірі лікування рекомендується почати з протизапальних препаратів (Мікозолон), 2% борно-дігтярною пасти, пасти АСД. Після стихання гострих явищ можна підключити препарати з м'яким дезинфікуючим і не дратівливим шкіру дією (Фукорцин). Зазвичай протягом тижня гострі явища зникають, процес переводиться в «суху» форму. На цій стадії можна почати застосовувати більш активну протигрибкову терапію: 2% йод в комбінації з 10% -серно-3% -саліціловой маззю [4].
Фолікулярно-вузлувата форма добре піддається лікуванню із застосуванням на вогнища ураження 2% йоду в комбінації з сірчано-саліцилової-дігтярною маззю; останню доцільно для початку лікування приготувати на основі цинкової мазі, а пізніше перейти на вазеліновій основі.
Принципи лікування дисгидротической і интертригинозной форм ураження шкіри підошов в цілому збігаються з такими для гладкої шкіри; саліцилову кислоту в мазях при цьому можна використовувати в 5% концентрації. Зберігається принцип поетапного переходу від протизапальних засобів до активних протигрибкових [4].
При сквамозно-гиперкератотической формі рубромікоз долонь і підошов рекомендується проведення отслоек рогового шару по Г. К. Андріасяну під наглядом фахівця-дерматолога. Після завершення серії отслоек можна призначити один із сучасних кремів або розчин Ламізил Уно.
Класифікація сучасних антімікотіков (засоби для зовнішнього і внутрішнього вживання)
- Препарати йоду: йодид калію - для внутрішнього вживання, розчини йоду - для зовнішнього.
- Протигрибкові антибіотики:
- гризеофульвин;
- полієнових антибіотики: Амфоглюкамін, Амфотерицин В, Леворідон, Леворин, Мікогептин, Ністатин, Пімафуцин.
- Азолів: изоконазол, ітраконазол, кетоконазол, клотримазол, метронідазол, міконазол, оксиконазол, флуконазол, еконазол.
- Алліламіни (від лат. Allium sativum - часник, Allium cepa - цибуля ріпчаста): нафтифін, тербінафін.
- Морфоліни: аморолфін (Лоцерил).
- Флуцітозін (Анкотил).
- Ціклопіроксоламін (Батрафен).
- Медикаменти різних хімічних груп (інші): препарати ундециленовой кислоти (ундецін, Цинкундан), хінозолу, сечовини; саліцилова, молочна, оцтова, бензойна кислоти; Октіціл, Анмарін, декамін, анілінові барвники, Нітрофунгін.
- Комбіновані протигрибкові мазі і креми: Мікозолон, Микоспор - крем в наборі, Пімафукорт, Травокорт, Трідерм.
За типом дії антімікотікі діляться на фунгіцидні та фунгістатичні (хоча багато, наприклад Алліламіни, надають поєднане дію). За способом отримання цих з'єднань розрізняють природні і синтетичні.
Існують антімікотікі вузького (гризеофульвін) і широкого (ітраконазол - Орунгал) спектра дії.
А. Б. Яковлєв, кандидат медичних наук, доцент
ГБОУ ДПО РМАПО Мінздоровсоцрозвитку Росії. Москва