Ендоскопічне лікування пептичних виразок
Ендоскопічний гемостаз в даний час міцно укорінився в лікуванні кровотеч з пептичних виразок. Багато рандомізовані дослідження свідчать про здатність кількох лікувальних методів знижувати ймовірність повторного кровотечі і необхідність в екстреному хірургічному втручанні. У цьому розділі описані різні доступні методи, а також наведено огляд даних, що відносяться до їх ефективності.
До доступним в даний час основним ендоскопічним методикам зупинки кровотечі при пептичних виразках відносять: лазерну фотокоагуляцію, біполярну диатермию, теплової електрод, ін'єкційну склеротерапію і ін'єкцію адреналіну. Кожну з цих методик ми розглянемо по черзі і додатково опишемо кілька новітніх методик.
По суті, лазерна фотокоагуляція - метод доставки енергії, яка переходить в теплову енергію при контакті з тканиною. При кровотечі з виразки використовують, майже виключно, лазер - неодиму-алюмоітрієвому гранат. З його допомогою досягають достатнього проникнення в тканину для коагуляції судин відповідного розміру. Застосовувані лазерні пристрої здатні забезпечити потужність 60-100 Вт, найкраще їх використовувати з двоканальним ендоскопом. Це дозволяє запобігти перерозтягнення шлунка і забезпечує відведення газу, утвореного при випаровуванні тканин.
Коли проводять лікування за допомогою лазеротерапії, необхідно ретельно відмити кров і вільні згустки таким чином, щоб місце кровотечі було ясно видно. Активують червоний геліево- неоновий прицілюватися цибулька і перевіряють лазер, підведений до краю виразки, протягом 0,5 сек з потужністю 70 Вт. Якщо лазер налаштований правильно, то це викличе побіління слизової, а не утворення виразки. В ідеалі волокно має перебувати на 1 см від поверхні виразки в момент активації лазера.
Мета - коагуляція живлячої судини, однак неможливо впевнено визначити напрямок судини за зовнішнім виглядом виразки (рис. 7-5), З цієї причини необхідно коагулировать прилеглі до кровоточить місця або мабуть судині тканини.
Це збільшить ймовірність того, що посудина буде коагульованої.
Основні небезпеки лазеротерапії - перфорація шлунка або дванадцятипалої кишки і посилення кровотечі, але ймовірність цих ускладнень зведена до мінімуму при хорошій техніці. Лазер також небезпечний для обслуговуючого персоналу, тому важливо, щоб співробітники носили спеціальні захисні окуляри-фільтри для запобігання можливого пошкодження сітківки, приміщення для лазеротерапії теж модифікують особливим чином. Подібні труднощі збільшують реальну вартість лазерного устаткування і його порівняльну немобільності. Це, разом з відсутністю переваг, доведених в рандомізованих дослідженнях, призводить до заміщення лазеротерапії більш простими методами, описаними нижче.
Діатермія теж заснована на утворенні теплової енергії, але тут її отримують при контакті з тканинами електродів, через які проходить електричний струм. Існують монополярні і біполярні пристрої, але використання пристроїв першого типу проблематично через непередбачуваного по глибині термічного пошкодження і прилипання коагульованих тканин до електрода. Біполярна діатермія позбавлена цих недоліків і в даний час витісняє монополярні пристрою.
Всі контактні способи, включаючи біполярну диатермию і теплової електрод, засновані на склеювати ефекті коагуляції, завдяки якій досягають оптимального результату (рис. 7-6), Припускають, що стінки судини під час впливу теплової енергії будуть тісно стикатися завдяки зовнішньому тиску. Це має дві переваги. По-перше, якщо тиском зупиняють активне кровотеча, то це означає, що електрод розташований правильно. По-друге, розсіювання тепла потоком крові ( «стік тепла») мінімізовано, таким чином, що тепловий вплив справляє максимальний ефект.
Саме широко використовується в даний час біполярний пристрій - BICAP-електрод. Він складається з трьох пар біполярних електродів, розташованих радіально навколо тонкого наконечника, що дозволяє пропускати електричний струм, не звертаючи уваги на кут, утворений електродом з поверхнею виразки. Електричний струм, що подається на тканину, залежить від електричного опору: коли воно збільшується при висушуванні поверхні, сила струму знижується. Таким чином, коли тканини нагріваються і висушуються, сила струму падає, що обмежує їх пошкодження. Електроди бувають різних розмірів, але найкращих результатів досягають за допомогою найбільших електродів (3,2 мм).
Як і при лазерної терапії, виразка повинна бути промита для гарної візуалізації місця кровотечі. Якщо кровотеча активне, тоді місце кровотечі слід щільно притиснути для того, щоб максимально його зменшити. Застосовувані потужність і тривалість імпульсу значно варіюють, і з цього приводу ведуть суперечки. Прийнято використовувати 2-секундний імпульс при потужності 50 Вт два або три рази, але в даний час вважають, що більш тривалий імпульс з низькою потужністю дає кращі результати завдяки більш глибокому проникненню в тканини.
Коли неможливо визначити, який з судин є джерелом кровотечі, і стає незрозумілим, куди саме слід підвести електрод, тоді необхідно провести кругову коагуляцію, як при виконанні лазерної коагуляції навколо судини, як при застосуванні лазера. Коли ця маніпуляція виконана, зазвичай виступає на поверхні слизової посудину знову йде в товщину тканин.
Принципи застосування теплового електрода дуже схожі на ті, що використовують в BICAP- електроді, але у теплового є два теоретичних переваги. По-перше, оскільки тут не використовують електричний струм, що проходить через тканини, електрод можна покрити не липким матеріалом, що запобігає його прилипання до коагуліруемим тканинам. По-друге, температура, створювана при роботі електрода, в даному випадку не залежить від ступеня вологості тканини, і кількість доставленої енергії, необхідної для коагуляції, не витрачається даремно. Таким чином, це сприяє кращому з'єднанню тканин
Тепловий електрод складається з покритого полого металевого тонкого стрижня, що містить усередині нагрівальний елемент, який може швидко генерувати температуру 150 ° С. Така температура ефективна для коагуляції і до того ж не викликає надмірного випаровування. Електрод також компонується каналом для промивання, який дозволяє краще бачити момент зіставлення електрода з тканиною і коагуляцію. Як і у випадку з BICAp-електродом, краще найбільший розмір електрода (3,2 мм).
Методика застосування теплового електрода майже ідентична техніці використання BICAP-злекгрода, за винятком того, що характеристики енергії тут краще розраховувати в джоулях, а не в ватах на одиницю часу. Електрод розташовують, притискаючи тканину, потім проводять від 3 до 5 імпульсів по 30 Дж.
Обидві методики (теплової електрод і біполярна діатермія) порівняно безпечні, але і та, і інша здатні викликати перфорацію і відновлення кровотечі, тому, застосовуючи їх, важливо дотримуватися обережності.
Ін'єкцією адреналіну, ймовірно, сягають негайного гемостазу за рахунок хорошого тампонирующего ефекту ін'єктується рідини, а тривалий ефект залежить від вазоспазма і активації тромбоцитів, що підтримує освіту тромбоцитарного і фибринового тромбу в просвіті судини. Як правило, застосовують 0,1% розчин, що вводиться за допомогою ендоскопічної голки, подібної голці для склеротерапії при варикозному розширенні вен стравоходу.
Коли місце активного кровотечі виявлено, виразку відмивають, ін'єкційне пристрій, вже наповнене розчином адреналіну, проводять через робочий канал ендоскопа з голкою, накритою ковпачком. Як тільки голка з'явиться з ендоскопа, асистент запитує, чи можна звільнити вістря голки. Голку вводять в основу місця кровотечі, а асистент ін'еціруется 0,5 мл розчину адреналіну. Для ін'єктування потрібно значне зусилля, і якщо ін'єкція пройшла легко, то це означає, що голка, ймовірно, не була в тканини. Якщо кровотеча відразу не припинилося, додатково вводять 0,5 мл в той же місце, потім голку трохи зміщують в сторону для повторення. Коли кровотеча зупинена, слід ввести більше адреналіну навколо місця кровотечі, розділивши ін'єкції на чотири-шість частин по 0,5 мл. При некровоточащій видимому посудині маніпуляцію проводять таким же чином.
У разі, коли прикріпили згусток приховує місце кровотечі, ін'єкційна терапія особливо хороша. При цьому буває утруднена термічна коагуляція, але зате дуже легко провести голку через згусток і ін'єктувати розчин в дно виразки. Посилення кровотечі не є суттєвою проблемою з огляду на поєднання тампонади і вазоконстрикції.
Ін'єкція адреналіну безпечна, випадків перфорації не з'являлися. Може виникнути тахікардія або гіпертензія, і хоча про випадки фатальною аритмії не повідомляють, чи під час виконання маніпуляції доцільніше використовувати електрокардіографічних моніторинг на додаток до запису пульсу і АТ.
Існують ще дві методики, які в даний час привертають увагу - ін'єкція фибринового клею і накладення мікроскоб на видимий посудину. Ін'єкцію фибринового клею поєднують з одночасною ін'єкцією тромбіну і фібриногену спеціальним двоголкові-шприцевим пристроєм, Мікроскобкі (іноді звані гемоскобкамі або ендоскобкамі) розміщують на видимому посудині за допомогою аплікатора, проведеного через робочий канал ендоскопа.