Ендоскопічне лікування дивертикула Ценкера
Корольов М. П. Федотов Л. Є. Клімов А. В. Антипова М. В. Оглоблін О. Л. Мамедов Ш. Д. ГабдрахмановаЛ. А.
Кафедра загальної хірургії з курсом ендоскопії Санкт-Петербурзький Державний педіатричний університет, ГБУЗ Маріїнська лікарня
м. Санкт-Петербург
Проблема лікування хворих з дивертикулом Ценкера до теперішнього часу залишається актуальною. Основним методом лікування дивертикулів Ценкера в Росії в даний час залишається відкрита операція - резекція або інвагінація дивертикула в просвіт стравоходу з проведенням миотомии нижньої порції крікофарінгеальной м'язи. Дані методики хірургічного лікування відпрацьовані в 60-80х роках ХХ століття. [1,2,3,5,6,7,8,11,15,].
Мал. 1. Відкрита операція з ендоскопічним асистуванням. Виділення дивертикулу з навколишніх тканин з внутріпросветним підсвічуванням і роздуванням
Мал. 2. Перфорація дивертикула стравоходу.
А - перфоративное отвір під час операції,
B - перфорація на препараті
Нами застосовувалися два ендоскопічних способу лікування дивертикула Ценкера.
Маючи досвід в лікуванні хворих з кардіоспазмом, успішне застосування ботулотоксину у даної групи хворих і наявне схожість в етіології (наявність м'язового спазму), нами розроблена методика ендоскопічного лікування дивертикула Ценкера, яка полягає в балонної дилатації глоткової-стравохідного переходу, і введенням препарату «Диспорт» в область крікофарінгеальной м'язи. У трьох хворих застосована ендоскопічна балонна дилатація з введенням препарату «Диспорт» в область крікофарінгеальной м'язи. Перевагою даного методу є максимальна малоінвазивних, так як при застосуванні даної методики не виконується розрізів, а бажаний ефект досягається шляхом розтягування м'язових волокон крікофарінгеальной м'язи і медикаментозного впливу. Недоліками методу є висока вартість препарату «Диспорт» і можливість застосування даного методу при невеликих розмірах дивертикула Ценкера. Суть методу полягає в балонної дилатації глоткової-стравохідного переходу з подальшим введенням ботулотоксину в область крікофарінгеальной м'язи. В умовах операційної хворому по проведеної струні, орієнтуючись на мітки, в стравохід проводився балонний гідроділататор. Заповнення дилататора здійснювалося через манометр до 1,5 атмосфер. Експозиція за часом склала 30 хвилин. Рівень положення дилататора контролювався візуально (рис. 4).
Особливістю процедури є складність фіксації дилататора в даній зоні. При заповненні балона розчином можлива його міграція. Для її запобігання необхідно додатково фіксувати дилататор на рівні загубника. Наступним етапом є введення за допомогою ін'єктора в область m. cricopharingeus 250 одиниць препарату «Диспорт» (рис. 5). У хворих спостерігався регрес клінічної картини. Через три тижні хворі повторно госпіталізували, проводилася повторна процедура. При повторному рентгеноконтрастні дослідженні виявлено значне зменшення розмірів дивертикула (рис. 6). Спорожнення дивертикула проходило швидко.
1 - до введення препарату,
2 - після введення препарату
Для реалізації даного методу необхідна наявність сертифікату на введення препарату «Диспорт». У всіх хворих, оперованих даним методом, був регрес клінічної симптоматики.
- гнучка і гофрований;
- довжина трубки 35 сантиметрів;
- діаметр трубки 15 мм .;
- двухлепесткових будова ковпачка (пелюстка, що проводиться в стравохід, довше на 0,5 см.).
Дані характеристики дозволяють провести трубку в дивертикул по ендоскоп і виконувати всі необхідні маніпуляції в просвіті останньої (рис. 7). Операція проводиться під ендотрахеальним наркозом. Хворому виконується езофагогастродуоденоскопія. Під час вилучення ендоскопа, в момент знаходження на рівні верхньої третини стравоходу, з апарату в область дивертикулу встановлювалася двухлепесткових трубка. Довший пелюстка проводиться в стравохід, а короткий пелюстка в дивертикул (рис. 8). У ряді випадків виникають складнощі з проведенням двухлепесткових трубки. Дані складності обумовлені вузьким входом в дивертикул або надлишком слизової оболонки, в таких випадках установку трубки необхідно проводити по проведеній струні в просвіт стравоходу (рис. 9). Після установки двухлепесткових трубки обов'язковим є відключення инсуфляции. На даний момент найбільш оптимально виконувати операцію на відключеною инсуфляции, але мати в арсеналі СО2 інсуфлятор. Потім здійснюється розсічення «містка» між стравоходом і дивертикулом з перетином нижньої порції крікофарінгеальной м'язи за допомогою голчастого електроножа (рис. 10,11). Закриття дефекту слизової оболонки здійснювалося методом кліпування. Найбільш оптимальним є застосування кліпс HX 610-135L (рис. 12). Операція закінчувалася постановкою зонда по струні-Направитель.
До особливостей проведення операції відносяться:
- використання шірокопросветние загубника;
- проведення операції без инсуфляции;
- мати СО2 інсуфлятор;
- використання аспіратора при роботі голчастого електроножа;
- адекватність розсічення м'язових волокон.
В післяопераційному періоді харчування хворого здійснювалося через назогастральний зонд.
Ефективність даної методики підтверджувалася повним регресом клінічних симптомів і результатами проведеного рентгеноконтрастного дослідження (рис. 13). Контроль проводився через 1 і 6 місяців (рис. 14).
Мал. 13. Дані рентгенографії на 8-а доба післяопераційного періоду ендоскопічного розсічення нижньої порції крікофарінгеальной м'язи
Мал. 14. Рентген контроль через 6 місяців після операції ендоскопічного розсічення нижньої порції крікофарінгеальной м'язи
Особливості та інтраопераційні складності при проведенні ендоскопічного розсічення нижньої порції крікофарінгеальной м'язи:
- Кровотеча з розсічених волокон крікофарінгеальной м'язи. Дане ускладнення спостерігалося нами у 12 хворих, у всіх випадках кровотеча була зупинена ендоскопічно (рис. 15). У трьох хворих ми вдавалися до застосування СО2 інсуфлятора з видаленням двухлепесткових трубки і застосуванням торцевого ковпачка.
- У чотирьох хворих спостерігалося повне скорочення порожнини дивертикула після розтину нижньої порції крікофарінгеальной м'язи, що викликало труднощі при Кліпування дефекту слизової оболонки. У двох хворих клипирование було виконано в просвіті двухлепесткових трубки, а у двох хворих довелося вдатися до СО2 инсуфляции із застосуванням дистального ковпачка (рис. 16).
- При усуненні дивертикулів Ценкера великих розмірів під час розтину слизової оболонки «містка», з подальшим розтином нижньої порції крікофарінгеальной м'язи краю рани розкриваються, широко йдучи за межі двухлепесткових трубки, що призводить з істотним технічних труднощів при подальшому Кліпування дефекту. У таких випадках, нами проводиться розсічення частини м'язових волокон нижньої порції крікофарінгеальной м'язи до розкриття рани на відстані 1-2 мм. до країв двулепестковой трубки. Потім, на краю дефекту накладаються 2 кліпси, які перешкоджають виходу країв рани за межі трубки під час подальшого досеченія м'язових волокон крікофарінгеальной м'язи (рис. 17).
Мал. 15. Кровотеча з волокон нижньої порції крікофарінгеальной м'язи
Мал. 16. Кліпування дефекту слизової (при повному скороченні дивертикулу) за допомогою дистального ковпачка і инсуфляции СО2
Мал. 17. Накладення кліпс під час розтину нижньої порції крікофарінгеальной м'язи
У 7 хворих після проведення розтину нижньої порції крікофарінгеальной м'язи в терміні до 6 місяців відзначена поява клінічних симптомів, характерних для дивертикула Ценкера. Симптоматика була помірно вираженою, рівень дисфагии не перевищував 1 ступеня. За даними рентгенологічного контролю у всіх хворих даної групи виявлено рецидив дивертикулу Ценкера. Даною групі хворих було виконано повторний розтин нижньої порції крікофарінгеальной м'язи. Рецидив захворювання був пов'язаний з неповним розтином м'язових волокон при первинній операції. Після досеченія нижньої порції крікофарінгеальной м'язи, у всіх хворих даної групи відзначався регрес клінічної симптоматики і відсутність дивертикулу при контрольних рентгенівських дослідженнях.
У 8 хворих, при повному регресі клінічної симптоматики, виявлялася залишкова порожнину невеликих розмірів, що не відтісняє стравохід. При рентгеноконтрастні дослідженні затримки контрастної речовини в залишкової порожнини немає. Даним хворим ми проводимо динамічне спостереження, з періодичністю рентгеноконтрастного дослідження 1 раз в 6 міс.
У однієї хворої через 2 години після операції відзначалися виражені болі в грудній клітці, на МСКТ виявлено правобічний гідроторакс з високими цифрами амілази (7000) в транссудате. На 9 добу післяопераційного періоду при рентгеноскопії підозра на затік водорозчинного контрасту. Через 42 дні після операції виявлено абсцес переднього середостіння, який був дренирован під УЗК.
Хвора виписана в задовільному стані, при повторному рентгеноскопічне дослідженні, затекло КВ не виявлено.
Таблиця 1. Способи оперативного лікування дивертикула Ценкера
Таким чином, на підставі нашого досвіду можна зробити наступні висновки:
1. Поєднання ендоскопії та хірургічних втручань дозволяє поліпшити результати лікування дивертикула Ценкера, звести до мінімуму можливі ускладнення і зменшити час операції. Відкриті операції з ендоскопічним асистуванням показані хворим з перфорацією дивертикула Ценкера і / або хворим з явищами дисфагії 4 ступеня і виражених явищах дивертикулита і передівертікуліта.
2. Застосування ендоскопічної балонної дилатації з введенням препарату «Диспорт» в область крікофарінгеальной м'язи і ендоскопічне розсічення волокон нижньої порції крікофарінгеальной м'язи дає хороший клінічний результат.