Міхурово-сечовідний рефлюкс (ПМР) - це ретроградний закид сечі з сечового міхура в сечовід і чашково-мискової систему, обумовлений аномалією розвитку интрамурального відділу сечоводу (при первинному рефлюксі) або підвищенням внутріпузирного тиску внаслідок инфравезикальной обструкції або при нейрогенном сечовому міхурі (вторинний рефлюкс) (рис. 1). За даними літератури ПМР зустрічається приблизно у 0,4-1,8% дітей і є найбільш поширеною аномалією сечовивідних шляхів у популяції [1-4]. Основною метою лікування ПМР є попередження рецидивного перебігу пієлонефрит а, розвитку пошкоджень ниркової паренхіми, гіпертензії і хронічної хвороби нирок.
Підвищений інтерес до даного виду лікування був зумовлений низкою важливих його переваг - малої травматичністю, короткою тривалістю оперативного втручання, можливістю застосування в амбулаторних умовах, мінімальним ризиком ускладнень, характерних для різних реконструктивно-пластичних неоімплантаціей сечоводів і відсутністю необхідності тривалої антибіотикотерапії.
Екр проводиться при наступних показаннях:
- первинний ПМР II-IV ступеня з порушенням функції нирки, вираженими розладами уродинаміки і частими загостреннями пієлонефрит а в анамнезі.
- ПМР II-IV ступеня на тлі дисфункції сечового міхура з проявами рефлюкс-нефропатії і змінами показників уродинаміки міхурово-сечовідного сегмента. При цьому обов'язковим є проведення в післяопераційному періоді лікування порушення адаптаційної функції сечового міхура.
- ПМР I-II ступеня за відсутності ефекту від проведеної консервативної терапії протягом 1-1,5 років з рецидивами інфекції сечових шляхів.
Проаналізувавши накопичений матеріал, ми прийшли до висновку, що факторами, що знижують ефективність екр, є повне подвоєння верхніх сечових шляхів і рецидив рефлюксу після реимплантации сечоводу.
Протипоказаннями до використання методу екр є наступні умови:
- поєднання порушення евакуаторної і замикальних функції уретеровезікального соустя;
- виражена латерализация гирла сечоводу, при якій підслизовий тунель менше 5 мм;
- різні види ектопії гирла сечоводу (в шийку сечового міхура, в дивертикул і т. п.).
Суть ендоскопічної корекції рефлюксу полягає у відновленні порушеної антірефлюксной функції сечоводу шляхом введення під його вихідний відділ рідкого інертного полімеру. Полімер формує горбок, який після застигання служить жорсткою опорою для сечоводу, верхня стінка якого, щільно прилягаючи до нижньої, забезпечує клапанну антірефлюксную функцію (рис. 2).
Метод екр має безліч технічних нюансів, тому і результати його застосування значно різняться. В даний час загальновизнаними вважаються методики STING, HIT-1 (hydrodistention implantation technique) і HIT-2 (double hydrodistention implantation technique). Основна відмінність між ними - місце введення голки щодо гирла сечоводу (рис. 3). Ми використовуємо всі види методик, однак частіше застосовуємо HIT-1 або HIT-2 (рис. 4). На нашу думку, вибір способу введення необхідно здійснювати з урахуванням індивідуальних анатомічних особливостей гирла сечоводу кожного конкретного хворого. Всім пацієнтам інсуфліруется середня доза імплантату (експериментально встановлена раніше) або підбір дози ґрунтується на даних візуального спостереження за «змиканням гирла». Такий суб'єктивізм при проведенні екр призводить, на наш погляд, до зниження ефективності лікування, оскільки якщо розміри болюс а будуть недостатніми, довжина міхурово-сечовідного співустя може виявитися меншою за необхідну для забезпечення його нормального функціонування. І навпаки, розміри болюс а, перевищують гранично допустимі, можуть привести до того, що анатомічні структури області гирла сечоводу можуть виявитися не в змозі утримувати такий болюс в фіксованому положенні. Останнє призводить до зміщення введеного імплантату і відшаровування слизової оболонки з порушенням кровопостачання зони маніпуляції. В результаті розвивається запальна реакція в області імплантації з можливістю подальшого утворення дефекту, а також відторгнення і, отже, рецидиву ПМР.
Сьогодні в клінічній практиці використовується широкий спектр препаратів для екр. Всі вони повинні відповідати наступним вимогам: бути біологічно сумісними з тканинами організму людини, безпечними і не мігрувати в інші тканини і органи.
Застосовувані імплантати можна розділити на дві групи: нестабільні (розсмоктуються) і стабільні (не розсмоктуються). В останні п'ять років в нашій клініці перевага віддається стабільним імплантатів Уродекс і Вантріс.
Уродекс (Urodex) являє собою суспензію мікрочастинок декстраномеров (DEAE сефадексе) і поперечно зшитих молекул гіалуронової кислоти нетваринного походження. Саме поперечно зшиті молекули гіалуронової кислоти і є транспортним засобом для мікрочастинок декстраномеров. Проведені дослідження показали, що Уродекс надає стимулюючу дію на сполучну тканину в місці ін'єкції, за рахунок відновлення синтезу волокон колагену в тканині. Уродекс не токсичний, не Карциногенний, що не мігрує в тканини і органи [11-14]. Через кілька років він розпадається на воду і вуглекислоту.
Вантріс (Vantris) являє собою гідрогель синтетичного походження, неабсорбіруемих біологічно сумісний об'емообразующіе речовина, розроблене компанією Promedon (Аргентина). Вантріс є макрочастки cополімера поліакрилового і полівінілового спирту, диспергированного в 40% -ному розчині гліцерину. Після імплантації Вантріса гліцерин повністю елімінується ретикулоендотеліальною системою і виводиться нирками в незміненому вигляді, в той час як частки кополимеру здійснюють перманентну тканинну аугментацію. Розміри частинок Вантріса (90-1000 мкм, більшість з яких> 300 мкм) зумовлюють відсутність міграції. Частинки Вантріса мають неправильну форму, еластичні і легко приймають необхідний вид, що дозволяє вільно інсуфліровать гель через голку 23-го калібру. Частинки витримують тканинні зміни температури і кислотності [15, 16].
ПМР II ступеня був у 11 дітей (25,6%), III ступеня - у 19 (44,1%), IV ступеня - у 9 (20,9%), 5 ступеня - у 4 хворих (13,9%) .
Ендоскопічна корекція проводилася за стандартною методикою, прийнятої в клініці (STING або HIT). Кількість вводиться імплантату визначалося індивідуально і варіював від 0,4 до 0,9 мл. Всім дітям в післяопераційному періоді проводилося ультразвукове сканування нирок і сечового міхура, при якому оцінювалися розміри чашково-мискової системи, сечоводу і розміри і локалізація болюс а імплантату. Контрольне ультразвукове дослідження проводилося через 1,3 і 6 місяців, результат корекції рефлюксу оцінювався за даними мікціонних цистоуретрографія через 6 місяців, статична сцинтиграфія виконувалася через 1 рік після оперативного лікування.
За даними мікціонних цистографії, проведеної через 5-10 місяців після процедури ендоскопічної корекції ПМР, рефлюкс не виявлявся в 46 сечоводах (80,7% випадків), зниження ступеня рефлюксу до I-II зазначалося в 7 випадках (12,2%), ефекту не було (негативний результат) в 4 випадках (7%), при цьому у 2 дітей виникла після введення Вантріса дилатація чашечно-мискової системи і сечоводу зберігалася протягом 6 місяців і послужила приводом для неоімплантаціей сечоводів, у 2 дітей ступінь рефлюксу зберігалася на колишньому рівні.
У всіх пацієнтів в післяопераційному періоді зафіксовано більш сприятливий перебіг пієлонефрит а, по результатам проведеної статичної сцинтиграфії нирок через 8-12 місяців (30 дітей) ознак прогресування нефросклерозу не відзначено.
Підсумовуючи все вищесказане, ще раз зазначимо, що найбільш надійні результати ендоскопічної корекції ПМР можна отримати в разі проведення правильної техніки процедури досвідченим хірургом. Ефективність екр залежить від ступеня рефлюксу і первинності процедури, т. К. Неправильно виконана попередня маніпуляція різко знижує ефективність лікування через те, що гирло сечоводу фіксується в невигідному становищі. На результат екр впливають грубі аномалії гирла сечоводу і дисфункції сечового міхура. Ми переконані, що при використанні не розсмоктуються паст Уродекс і Вантріс можна отримати високий відсоток лікування міхурово-сечовідного рефлюксу.
Статті по темі Ендоскопічна корекція міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей
- Сечовід сечовід (ureter) - вивідний проток, по якому сеча з ниркової балії надходить в сечовий міхур. Анатомія, гістологія, фізіологія. Початком М. є звужений відрізок ниркової балії. Кінець М. навскіс.
- Рефлюкс рефлюкс (позднелат. Refluxus зворотна течія) - пересування рідкого вмісту порожнистих органів в зворотному (антіфізіологіческой) напрямку. На відміну від регургітації, при якій зворотне пересування вмісту совершаетс.
- Рефлюкс сечовивідних-венозний
Новини про Ендоскопічна корекція міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей
- Зіставлення сечовивідної і травної систем - морфофункціональні та клінічні паралелі С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина РГМУ Незважаючи на очевидні відмінності структури і функцій травної та видільної систем, можна знайти чимало спільного в плані їх функціональної організації. Для цього є серйозні підстави. Система виділення в процесі ембріогенезу формується
- Діагностична цінність ультразвукового дослідження нирок при першій інфекції сечовивідних шляхів у дітей сумнівна Ізраїльські педіатри вивчали діагностичну цінність ультразвукового дослідження нирок (УЗД) у дітей, які були вперше госпіталізовані з приводу інфекції сечовивідних шляхів, що супроводжується підвищенням температури тіла. Об'єктом дослідження були діти у віці від 0 до 5 років госпо
- Синдроми і захворювання в нефрології й урології, що вимагають невідкладної допомоги Рецидивирующая інфекція сечовивідних шляхів в педіатричній практиці