Чи може ендометріоз бути причиною безпліддя? Лікується він медикаментозно?
Відповідає Березовська Є. П.
Перше питання дуже каверзне. Тому що в багатьох літературних джерелах ви знайдете згадка, що у 20-50% жінок, які страждають на безпліддя, може бути присутнім ендометріоз. Однак такі дані є в деякій мірі спекулятивними, тому що виникає питання: а у скількох жінок, які не страждають на безпліддя, є ендометріоз? Цього якраз ніхто не знає. Є ще одні дані: у 15% жінок, які страждають хронічним болем в малому тазі, може бути ендометріоз. Знову ж таки, інші дані показали, що тільки в 10% випадків хронічного болю внизу живота (в малому тазу) причини болю гінекологічні, тобто можуть бути з боку репродуктивних органів, і однією з численних гінекологічних причин може бути ендометріоз. Але ці 15% ніяк не вписуються в загальні 10%. Так чому ж в літературі такі розбіжності? Тому що ендометріоз став вигідним комерційним діагнозом, в першу чергу через можливість застосування дорогого інвазивного методу діагностики та лікування - лапароскопії. Ендометріоз вигідний і для фармацевтичних компаній, тому що жінки стають довічними (до менопаузи) користувачами всеразлічнимі гормональних (до того ж, будь дорогих!) І знеболюючих препаратів.
Таким чином, діагноз ендометріозу - вигідний для сучасної медицини і фармацевтики, тому що продукує хронічних пацієнтів на багато років. Тому не дивно, що цей діагноз почали ставити всім підряд. Хворобливі місячні у молоденьких дівчат (навіть підлітків) і жінок - значить, ендометріоз. Передменструальний синдром з неприємними відчуттями в животі - ось вам ендометріоз. Щось там помазав - звичайно, ендометріоз. Кольнуло внизу живота - ендометріоз. Проблеми із зачаттям (ніхто толком не розбирається, чи були взагалі умови для зачаття) - отримуйте ендометріоз. На яку жінку не глянь - у неї ендометріоз. Зараз стало модним ще додавати ендометрит і железистую гіперплазію. Все в купу.
Найнеприємніше, що комерційно налаштованих лікарів, яких дуже багато, найменше цікавить питання, чи планує жінка вагітність чи ні, тому що те лікування, яке призначають лікарі автоматично заперечує будь-яку можливість вагітності.
Тепер поговоримо про лікування. Є дві кардинально різні групи жінок: які планують вагітність і не планують вагітність. На жаль, така різниця найменше береться до уваги. Що означає «планує вагітність» жінка? Що для зачаття у неї повинна бути овуляція, у неї повинні бути нормальні труби і матка, а також чоловік з хорошою репродуктивної спермою. Плюс регулярні статеві акти. Значить, будь-яке лікування ендометріозу у таких жінок не повинно впливати протилежно, тобто бути контрацептивних лікуванням. А такого, крім знеболюючих (і далеко не всіх), не існує. Тому що розвиток ендометріоїдних вогнищ повністю залежить від наявності овуляції. Це захворювання залежить від наявності регулярної овуляції, нормальних менструальних циклів. Це також означає, що як раз з гормональним рівнем у таких жінок все в порядку і цикли регулярні. На тлі ановуляторних циклів ендометріоз практично не розвивається - немає гормональної стимуляції для зростання ендометріоїдних вогнищ.
Найкраще і найбезпечніше лікування для жінок, які страждають на ендометріоз, є вагітність. Тому що вона вимикає овуляцію на цілих дев'ять місяців, тобто створює фізіологічну менопаузу, а потім і період годування теж лікує ендометріоз - овуляції немає мінімум 6 місяців при регулярному грудному вигодовуванні.
Ще не так давно наші бабусі і навіть мами (постарше) не мали поняття, що таке ендометріоз, тому що вони вагітніли і народжували часто, та й годувати дітей не боялися за рік і довше. Наші бабусі і прабабусі менструації не мали роками, тому що, не встигнувши оговтатися від одних пологів, знову ставали вагітними. Ендометріоз був такою рідкістю, що про нього ледь згадували в науковій літературі. А зараз куди НЕ глянь - усюди ставлять ендометріоз.
До речі, саме завдяки використанню витяжки жовтих тіл яєчників, що містять прогестерон, для лікування рідкісних випадків ендометріозу у жінок, які страждають больовим синдромом, з'явилася гормональна контрацепція. Тому що лікарі помітили, що у таких жінок на період лікування виникала штучна аменорея (фактично менопауза), болі проходили, але і вагітніти вони не могли. І ось основне прогестеронові властивість грунтується на ефекті придушення овуляції, і всі сучасні контрацептиви мають це прогестеронові властивість.
Всі гормональні препарати, які використовуються для лікування ендометріозу, або пригнічують овуляцію, або створюють ановуляцию + аменорею, або можуть не впливати на овуляцію, однак можуть серйозно вплинути на ембріон, що розвивається, тому при їх прийомі вагітність протипоказана. І нічого більше вчені поки що не придумали.
Значить, медикаментозне лікування у жінок, які планують вагітність, застосовуватися не може. Тому основна мета репродуктивної медицини - це дозволити жінці завагітніти, за допомогою репродуктивних технологій або без неї, але не за допомогою придушення овуляції, а навпаки, через стимуляцію овуляції і прискорення процесу зачаття. Тому що вагітність - це прекрасне лікування для ендометріозу, плюс - це те, чого бажає жінка.
А значить, коли жінці, яка планує вагітність, призначають гормональні контрацептиви, викликають штучну менопаузу, забороняють вагітніти, поки вона не пройде «повний курс лікування», що розтягнувся в місяці і роки - це не вписується ні в які рамки прогресивної медицини. Ендометріоз - це хвороба репродуктивного віку, тобто вона буде до настання клімаксу, і тільки у незначної кількості жінок вона вилікується (і вагітність, повторю ще раз, одне з кращих лікувань).
Тепер кілька слів про хірургічне лікування. Воно стало модою. Хоча б тому, що по ряду професійних рекомендацій, діагноз ендометріозу повинен бути підтверджений гістологічно. А це значить, що в багатьох випадках необхідно «залізти» в живіт, знайти осередок ендометріозу, провести біопсію і послати на гістологічне дослідження. І ось тут виникає підступна думка: раз ми вже в животі, то чому б не видалити ці осередки і пролікувати жінку. Здається, раціональна ідея, правда? Але, це далеко не так.
Дані декількох останніх досліджень показують, що хірургічне лікування ендометріозу у всіх підряд жінок себе не виправдовує.
Лапароскопія викликає чимало ускладнень, в тому числі виникнення передаються статевим шляхом, непрохідності маткових труб, пошкодження внутрішніх органів. І якраз сучасні дані клінічних досліджень заперечують користь лапароскопічного лікування щодо підвищення рівня зачаття і виникнення вагітності.
Однак, в групі планують вагітність з ендометріозом є винятки. Лапароскопічне втручання рекомендується жінкам з ендометріодной кістами великих розмірів (більше 4-6 см) і / або страждають виражених больовим синдромом. Кісти пропонується видалити, тому що при їх великих розмірах існує ризик розриву кісти і перекручення яєчника. Проблема в тому, що видалення кісти нерідко вимагає видалення частини яєчникової тканини, а то і всього яєчника, що може знизити яєчниковий резерв. І виходить, що жінка і так страждає безпліддям, а після лікування у неї шанси можуть знизитися ще більше. Якщо врахувати, що будь-який лапароскопічне втручання на яєчники і маткові труби підвищує ризик розвитку яєчникової недостатності (ранньої менопаузи), то раціональність проведення операції під великим питанням. Тому у всіх підряд жінок ендометріодине кісти, особливо невеликих розмірів, видаляти не рекомендується.
Відносно больового синдрому проведення лапароскопії себе виправдовує, тому що таке лікування може значно поліпшити якість життя, хоча далеко не у всіх, але не підвищить шанси зачаття (це доведено). Спроба не катування - планує вагітність жінка не може використовувати серйозні болезаспокійливі препарати, тому лапароскопія може бути для її цілком прийнятним методом лікування.
Якщо лікар під час лапароскопії у жінки з безпліддям і без больового синдрому виявляє невеликі поодинокі осередки ендометріозу на очеревині, їх видалення не рекомендується, тому що це може спричинити ускладнення. А якщо вражені маткові труби? Тут ситуація спірна. З одного боку, важливо перевірити прохідність маткових труб. З іншого боку, маткові труби не мають великого запасу тканин, щоб видаляти вогнища без ризику пошкодження маткової труби. Тут потрібна робота ювеліра. На щастя, ушкодження маткових труб вогнищами ендометріозу зустрічається дуже рідко.
У групі жінок, які не планують вагітність, лапароскопічне лікування показано також тільки при наявності великих ендометріоїдних кіст і / або вираженого больового синдрому.
Класифікація ендометріозу по стадийности серед закордонних лікарів не популярна, тому що визначити ступінь поширення ендометріозу не так просто. Але при слабо і середньо вираженому ендометріозі, якщо немає серйозної симптоматики, лікування не рекомендується. Особливо це стосується випадків, коли лапароскопія проводилася за іншими свідченнями і під час огляду внутрішніх органів і органів репродукції були виявлені вогнища ендометріозу, хоча скарг у жінки не було. У таких випадках рекомендується вогнища не чіпати.
Ось так в кількох словах про рекомендації щодо лікування ендометріозу.