Емпієма плеври.Клініческая картина. Диференціальний діагноз.
Розрізняють гостру і хронічну фази запалення.
Хронічної емпієма вважається, якщо протягом 2-3 місяців зберігається залишкова плевральна порожнина, стінки якої постійно виділяють гнійнийексудат.
Клініка гострої емпієми.
Характеризується раптовим початком з наступним симптомокомплексом:
-озноб,
-гектическая або стійко висока температура,
-різка тахікардія (до 120 ударів в 1 хвилину і частіше),
-наростаюча задишка, ціаноз, рясна пітливість, прогресуюча слабкість.
У картині крові ознаки гнійної інфекції: високий лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ, наростання гипохромной анемії.
Відзначаються різкі колючі болі в грудній клітці, що посилюються при глибокому диханні, русі, що змушує хворих прийняти вимушене положення (положення напівсидячи з упором рук ззаду), уникати зайвих рухів.
Дихання прискорене і поверхневе. сухий уривчастий кашель, що підсилює болі в грудях. Іноді можуть бути болі в лопатці, верхній половині живота.
Послераневие і післяопераційні емпієми вважаються ранніми, якщо розвиваються в перші 1-2 тижні.
Гостра емпієма в 15% випадків переходить в хронічну.
Діагностика гострої емпієми плеври.
При огляді: вимушене положення хворого в ліжку (або лежить на хворому боці, побоюючись повернутися, або, при задишці, знаходиться в напівсидячому положенні, упираючись руками в ліжко), відставання грудної клітки ураженої сторони при диханні; асиметрія грудної клітки за рахунок збільшення її з хворої сторони; розширення і згладжування, іноді вибухне міжреберних проміжків, особливо в нижніх відділах.
Пальпація: може відзначатися набряклість тканин на стороні ураження. Голосоветремтіння в області скупчення гною відсутня або ослаблена.
Перкусія: притуплення звуку на ураженій стороні. При тотальному ураженні суцільна тупість. При невеликій кількості гною (300-400мл) може не визначатися.
Аускультація: дихання в місці ураження відсутні або різко ослаблене.
При хронічній емпіємі більшість описаних фізикальних симптомів зберігається.
Крім цього характерно зменшення обсягу і деформація грудної клітки на стороні ураження, сколіоз хребта з вигином в здорову сторону, опущення плеча і виступ лопатки на боці ураження.
Основне значеннямають рентгенологічні дослідження, особливо поліпозиційної рентгеноскопія.
Важливе значення має пункція плеври. яка дозволяє виявити характер ексудату, піддати його цитологическому і бактеріологічному дослідженню.
При лабораторному дослідженні рідини з плевральної порожнини якщо білка <2%, то это транссудат, если>3%, то ексудат; питома вага <1012 – транссудат,> 1014 - екссудат.Лейкоцітоз (зазвичай вище ніж в периферичної крові) з переважанням нейтрофіллез - до 90% (ексудат).
Аналізи крові: лейкоцитоз, зсув вліво, згущення крові, зниження гемоглобіну (Нв) і еритроцитів, гіпопротеїнемія, зниження фракції альбуміну, і збільшення глобулінів, зокрема альфа-2, в 2 рази; гіперкаліємія, ацидоз, гіперкоагуляція.
На ЕКГ - відхилення електричної осі серця вправо, гіпоксія міокарда (зниження ST нижче ізолінії).
Бронхоскопія - для виключення центрального раку легенів.
Хромобронхоскопія - поєднання бронхоскопії з введенням барвника розчину через дренаж в плевральну порожнину - визначення локалізації і ступеня бронхолегеневого повідомлення.
Емпіему плеври потрібно диференціювати зі специфічним (туберкульозним, мікотіческім) поразкою плеври, коли первинний процес передує розвитку емпієми плеври.
Правильний діагноз дозволяє встановити цілеспрямоване дослідження ексудату (на мікобактерії туберкульозу, гриби), серологічні проби, біопсія пункції плеври, а також торакоскопия з біопсією.
Досить відповідальною є диференціальна діагностика емпієми плеври з великими субкортікальной, пристінковий абсцесами (так звані плеврологіческіе порожнини), оскільки пункція і трансторакальні дренування такого гнійника не завжди виправдано і призводить до серйозних ускладнень. У цих випадках обов'язково томографічне дослідження, бажана комп'ютерна томографія. Це саме можна сказати до діагностики великих кіст легкого, що містять повітря і рідина, а також нагноившихся ретенційних кіст, що розвиваються в "блокованому" бронху і нагадують междолевую осумкованнимі емпіему плеври.
Значні труднощі виникають при диференціальної діагностики відмежованою базальної (наддіафрагмальной) емпієми плеври і поддіафрагмальногоабсцесу. Вирішальне значення в установці діагнозу має ультразвукове сканування над- і поддиафрагмального простору, комп'ютерна томографія.
Шірокоевнедреніе в клінічну практику торакоскопии дозволяє досить просто диференціювати емпіему плеври і пухлинні ураження плеври (дифузну і вузлову форми мезотеліоми плеври, фіброми).
Слід пам'ятати про рідкісних, але дуже важких для діагностики випадках діафрагмальних гриж з виходженням в плевральну порожнину шлунка, кишечника. коли при рентгенологічному дослідженні в плевральній порожнині визначається газ і рівень рідини. Контрастне дослідження шлунка, кишечника дозволяє встановити правильний діагноз.