ЗМІНИ ЕКГ ПРИ трансмуральних (КРУПНООЧАГО-вом) ІНФАРКТІ МІОКАРДА
Електрокардіографічним даними належить, як правило, важ-кро роль в діагностиці інфаркту міокарда, визначенні його лока-лізації і розмірів. У той же час нерідко клінічна картина бо-лезни дозволяє діагностувати або щонайменше запідозрити інфаркт міокарда і без електрокардіограми і навіть за відсутності на ній відповідних ознак. Необхідно пам'ятати, що на ЕКГ, зареєстрованої незабаром після нападу, характерних змін може не бути. У будь-якому випадку хоча б підозра на наявність ін-фаркта міокарда вимагає серії електрокардіографічних досліджень-ний протягом декількох днів.
Вогнища некрозу супроводжує перінекротіческая зона "пошкодження" і ішемії міокарда, хоча це може і не знайти підтвердження за допомогою на-гою морфологічних, гістохіміче-ських та інших методів посмертие-ного дослідження.
В експериментах показано, що некроз міокарда знаходить відображення у змінах комплексу QRS ЕКГ; пошкодження 'міокарда співвідносять із змінами сегмента ST (систолічний струм пошкодження), а прояв-лення ішемії - з характером зубця Т. У клініці ці електрофізіоло-ня положення не є безумовними, хоча і зберігають своє принципове значення. Так, ішемія міокарда при навантажувальних тестах зазвичай супроводжується депресією сегмента ST, при поширенням странения субендокардіальному некрозі комплекс QRS може не через змінюватися і формується лише негативний зубець Т.
Відомо, що в нормальному серце електричний потенціал періоду деполяризації шлуночків, зареєстрований внутрисердечно, име-ет форму QS або rSr. У міру переміщення місця реєстрації цього потенціалу у напрямку до перикарду комплекс QRS набуває послідовно перехідні форми Qr, QR, qR, аж до позитивного значення (R, RS), характерного для нормальної електро-кардіограми. (Переважно у вільній стінці лівого шлуночків-ка).
В основу пояснення змін ЕКГ при інфаркті міокарда положе-ни відомі уявлення Wilson, згідно з якими через зону недо-троянда, як через відкрите вікно, на поверхню серця (тіла) проводиться негативний потенціал періоду деполяризації шлуночків, регист-ріруемий в нормі лише внутрисердечно.
При цьому в разі трансмурального некрозу міокарда у відведеннях з поверхні тіла буде реєструватися зубець QS, а при частково со-що зберігався життєздатному міокарді - комплекс QR, звичайно зі зниженням зубця R в порівнянні з його вихідною величиною. З пози-цій векторної теорії ці зміни пояснюються вимиканням елек-тричних активності міокарда під електродом, в силу чого вектор електрорушійної сили серця виявляється спрямованим в протидії положную сторону.
Відповідно поява зубця QS або патологічного широкого і глибокого зубця Q є основним електрокардіографічних ознакою інфаркту міокарда.
У літературі наводяться різні критерії патологічного зубця Q. Обмежимося основними з них. При інфаркті міокарда передньої стінки в відведеннях I, aVL, V1-6 зубець Q вважається патологічним, якщо його ширина перевищує 0,03 с, а амплітуда становить не менше 25% зубця R в тому ж відведенні або перевищує 4 мм.
При інфаркті міокарда заднедиафрагмальной стінки в відведеннях II, III, aVF основна ознака патологічного зубця Q - його амплітуда понад половини зубця R в тих же відведеннях.
У минулому розбіжностям між зубцями QS і Q надавалося більшого значення, так як на них грунтувалося поділ інфаркту міокарда на "трансмуральний" і "нетрансмуральний великовогнищевий".
Стадія пошкодження (найгостріша стадія)
У цій стадії, яка триває зазвичай деякі години або - рідко - дні (до 2-3 діб) ЕКГ характеризується появою піднесеного дуг-образного сегмента ST, який зливається з одного боку з зубцем R (значно рідше реєструється і зубець S, а потім г), а з іншого - з зубцем Т. Останній, якщо він може бути хоча б частково виділено із загальної картини шлуночкового комплексу, нерідко збільшений по ампли-туде і загострений.
Таким чином, в початковій стадії інфаркту міокарда зміни ЕКГ відбивають лише наявність пошкодження і ішемії міокарда і могли б бути оборотними, якщо розвиток некрозу вдалося б запобігти. Ці зміни подібні з спостерігаються при спонтанної (варіантної) стенокардії Prinzmetal, коли ЕКГ в найближчі години повертається до початкової конфігурації (або ж - при розвитку дрібновогнищевий некро-поклик або осередкової ішемічної дистрофії міокарда - можуть появ-ляться негативні зубці Т).
Уже на цій стадії може початися некроз міокарда і відповідно формування зубця Q (QS). Стадію пошкодження зазвичай не вдається зареєструвати але вона може бути виявлена при швидкому виклику швидкої допомоги або виникненні інфаркту міокарда в медичній установі. Ще рідше вдається зареєструвати найперші при-знаки інфаркту міокарда, що відображають гостру ішемію в зоні після-дме некрозу і пошкодження: виникнення високого з загострений-ної вершиною зубця Т при незміненому комплексі QRS і сегменті ST.
Ця стадія характеризується появою (і часто подальшим углиб-ленням) зубця Q (QS), переконливо свідчить про возникнове-ванні зони некрозу міокарда. Одночасно з появою зубця Q (QS) або через годинник (рідше дні) після його виникнення починає сни-тулитися піднятий сегмент ST, що відображає зменшення зони по-врежденія. Оскільки міокард в цій зоні частково гине, в цей період можливе збільшення числа відведень, в яких реєструються-ється зубець Q (QS), в деяких відведеннях раніше виниклі зубці QR або Q трансформуються в QS. У цій стадії починає формуватися негативний зубець Т.
Зміни, характерні для гострої стадії інфаркту міокарда, збереженні-ються зазвичай близько 1 тижня, можливий і більш тривалий термін, після чого сегмент ST і зубець Т зазнають подальші зміни.
Характерною особливістю двох перших стадій інфаркту міокарда є монофазний характер електрокардіограми (т. Е. Невозмож-ність чітко виділити кордону комплексу QRS і зубця Т, об'єднаний-них піднесеним сегментом ST в єдиному, грубо деформованому, шлуночкової комплексі).
Основними електрокардіографічними ознаками підгострої ста-дии, що триває зазвичай від 1-2 до декількох тижнів, є подальше наближення сегмента ST до ізоелектричної лінії і остаточне формування глибокого, рівностороннього, загострено-го ( "коронарного") зубця Т. Електрокардіограма втрачає монофазний характер. Зубець Q (QS) до цього часу практично знаходячи-ет свою остаточну конфігурацію, яка має зберігатися незмінною протягом багатьох років (нерідко і всього життя хворого).
Важливою особливістю найгострішої, гострої та підгострої стадії інфарк-ту міокарда є дискордантні (тобто протилежно спрямований-ні) зміни електрокардіографічної кривої. Підйому сегмента ST в відведеннях, відповідних локалізації некрозу міокарда, з-супутніх його депресія в відведеннях, що характеризують протилежні відділи міокарда. У найгострішої і на початку гострої стадії ана-логічні співвідношення можуть виникати і стосовно комплексу QRS і зубця Т. дискордантних змін має певне зна-чення при диференціальної діагностики (див. Наприклад, діфферен-соціальну діагностику інфаркту міокарда та гострого перикардиту у розділі II) . Не менш важливо, що при певних локалізаціях елек-трокардіографіческіе ознаки інфаркту міокарда виявляються лише в відведеннях, відповідних протилежним зоні інфаркту від-справах міокарда.
Назва цієї стадії певною мірою умовно, так як, починаючись через кілька тижнів після виникнення інфаркту міокарда, вона може включати в себе і процес консолідації рубцевої тканини (в середньому до 8 тижнів і більше від моменту виникнення інфаркту міокарда), а потім вже тривалий - довічний - період існування постінфарктного кардіосклерозу ( "старий інфаркт міокарда" в зару-бежной термінології). Однак розрізнити по електрокардіограмі ці два періоди часто не представляється можливим.