Екзофітний тип раку шлунка. Види раку шлунка.
Екзофітний тип раку (син. Бляшкоподібний, поліповідний, грибоподібний рак) зазвичай представлений поодиноким сірувато-білуватим помірно щільним вузлом на широкій основі. Можливо поверхневе виразка. У крайових відділах такого вузла помітний різкий обрив потовщених складок слизової оболонки.
Екзофітний тип раку з центральним виразкою (син. Блюдцеобразний, екзофітно-ендофітний рак) має кра-терообразний некротичний дефект, який локалізується в основному в центрі вузла і має нечітко відмежовані підняті краю. Інфільтративний тип (син. Ендофіт-ний, інтрамуральний рак) відрізняється, в більшості випадків, різким потовщенням і ригідністю анатомічних шарів стінки, вовлеченіеу значних ділянок органу, великими виразками. Пластичний лініт (liniti: plastica) - максимальний розвиток ракової інвазії з ураженням більшої частини шлунка і зменшенням його порожнини. Виникає якась імітація бурдюки - мішка із шкіри тварини Виразка для цього типу пухлини не характерно.
Під мікроскопом виділяють чотири основні форми аденокарциноми шлунка. Тубулярная аденокарцинома представлена простими або розгалуженими, іноді кістозно розширеними тубулярна структурами. Менш характерні мелкоацінарние структури типу антральних залоз. Рівень внутрішньо- і позаклітинного слизеобразования варіює. Ракові епітеліоцити мають циліндричної, рідше кубічної формою. Ступінь десмопластікі (розвиток ракової строми) різна.
Папілярна форма раку шлунка побудована з сосочкових структур, в яких кожен сосочок має фіброваскулярной стрижень і одношарову або багатошарову вистилання з циліндричних, місцями кубічних, епітеліоцитів, що містять в апикальном відділі дрібні краплі муцинов. До складу ракового епітелію, що зберігає, в цілому, свою полярну орієнтацію, входять типові келихоподібних клітини. Для зони інвазії в крайових відділах пухлини характерно чітке відмежування. У ракової паренхімі, тим більше строме, видно запальна інфільтрація. Ця форма нерідко поєднується з папілярний-тубулярной формою диференціювання. Обидві мають екзофітним, частіше Поліповидний типом пухлинного росту.
Муцинозних форма раку шлунка (син. Мукоїдному, слизовий, колоїдний рак) відрізняється посиленим, переважно позаклітинним слизоутворенням. Слиз може займати більше 50% загального обсягу пухлини. Для ракової паренхіми характерна кістозна трансформація залоз з утворенням «озер слизу», що містять залишки існували залоз. При одному варіанті пухлинної диференціювання епітеліоцитів видно залози, вистелені циліндричним слізеобразующіх епітелієм і містять муцини як в просвіті залоз, так і в ракової строме. При другому варіанті визначається низкодифференцированная паренхіма раку з тяжів або ланцюжків, що складаються з малігнізованих епітеліоцитів, які плавають в «озерах слизу». Можуть виявлятися і нечисленні персневидноклітини клітини.
Персневидно-клітинна форма раку шлунка відрізняється тим, що не менше половини ракових епітеліоцитів, що лежать дифузно або об'єднаних в невеликі групи, утворюють слиз. Відомі п'ять варіантів цієї форми: типовий варіант з округлими ( «глобоідной») перстневидного клітинами, що мають оптично світлу цитоплазму з кислою (альціан-позитивної слизом і ексцентричну дислокацію ядра; гістіоцитарної варіант з клітинами типу гістіоцитів »мають центрально розташоване ядро і невисоку мітотичну активність; еозинофільний варіант з дрібними клітинами, що містять найдрібніші гранули »наповнені нейтральною ШИК (РА5) позитивними слизом; дрібноклітинний варіант без утворення слизу; анапластіческій Ариант зі слабо вираженим слизоутворенням. Частота знахідок перерахованих гістологічних форм аденокарциноми наступна: тубулярная форма становить близько 52% випадків, папілярна - близько 7%, перстневидно-клітинна - приблизно 26%, змішані форми - приблизно 14%, ізольована муцинозная - менше 1% випадків . Дуже рідко в стромі раку шлунка трапляються вдруге виникли, одиночні і / або зливаються саркоідоподобние гранульоми, оточені мононуклеарного клітинним інфільтратом. Тоді можуть розвиватися подальші вторинні зміни - петріфікаіія (іноді з утворенням псамозні тілець), гигантоклеточная реакція, кістозна трансформація підлягають залоз слизової оболонки.
Розрізняють чотири ступені гістологічної диференціювання паренхіми аденокарциноми шлунка. Високодиференційований рак, як і при інших пухлинах, виявляє мінімальну ступінь тканинної і клітинної атипії. Вистилання ракових залоз складається переважно з келихоподібних елементів, які секретують слиз, а також Каемчатая ентероцитів всмоктуючого типу, ендокринних, обкладочнихклітин і клітин Панета. Пухлинні клітини, як правило, мають округлим везикулярним ядром з нерівномірно лежачим глибчатого хроматином і великими чітко определяющимися ядерця. Зустрічаються численні фігури мітозу.
Помірно диференційовані рак відрізняється помітним спрощенням тканинної архітектоніки з межгландулярной (анастомозірованіе) і інтрагландулярной (кріброзние структури) проліферацією. Такий вид раку відображає проміжну ступінь диференціювання між високо- і низькодиференційований карциномою. Для нього характерна наявність солідних пластів ракової паренхіми (солідний рак). Висока і помірна ступінь диференціювання властива також тубулярной, папиллярной і муцинозной формам аденокарциноми, а самі ці форми зазвичай розцінюються як пухлини низького ступеня злоякісності.
Низькодиференційованих аденокарцинома володіє слабо виражену здатність до формування залізистих структур. Дрібні і атипові ракові клітини нерідко роз'єднані і ростуть невеликими групами або ізольовано один від одного, викликаючи при цьому виражену фибробластическую реакцію. Серед них багато фігур мітозу, нерідко атипового. Низька ступінь диференціювання характерна для перстневидно-клітинної аденокарциноми, пластичного лініт. Така пухлина характеризується високим ступенем злоякісності.
Недиференційована аденокарцинома (син. Анапластичної й рак) характеризується розсипних типом росту дрібних, нерідко гіперхромних і атипових ракових клітин, які формують групи, тяжі, поля і виявляють високу мітотичну активність.
У ряді країн прийнята спрощена класифікація раку шлунка. яка об'єднує всі його форми в дві групи. Інтестинальний рак, імовірно розвивається на основі ЕНТЕРОЛ зації епітеліальних структур, більше поширений серед чоловіків, володіє полиповидной або грибовидной формою і експансивним характером росту. Це завжди високо або помірно-диференційована аденокарцинома. Дифузний рак, імовірно виникає з слізеобразуюшіх клітин шлунка, частіше вражає чоловіків, має виразкову і / або інфільтративну, іноді дифузно-інфільтративну форму росту. Це низькодиференційованих аденокарцинома, нерідко перстневидно-клітинний рак, зрідка пластичний лініт. У цій класифікації закладено принцип, важливий для клініцистів: експансивної формі зростання раку зазвичай відповідає інтестінальний тип диференціювання, а інфільтративні форми - дифузний тип.
Диференціальна діагностика високо- і помірно аденокарцинома шлунку. як правило, труднощів не викликає. Виняток становить рідкісна ситуація, при якій потрібно відрізняти рак кардіалиюго відділу шлунка від (барреттовой) аденокарциноми лістальной частини стравоходу. Але низькодиференційований, і, особливо, недиференційований рак шлунка іноді доводиться диференціювати від лімфоми, лейкемічного інфільтрату або будь-якої саркоми. При цьому слід орієнтуватися на збереження слизеобразования в ракових клітинах і експресію в них цитокератинів 8, 18, 19 і маркера BER-EP4.