Пересадка КИШКІВНИКА
Отже, найбільш реальні в даний час - пересадки кишечника і підшлункової залози.
Показання до такого виду хірургічних втручань гострі і трагічні.
Наприклад, «черевна жаба», або інфаркт кишечника. Хворого або хвору привозять в лікарню з резчайшімі болями в животі, іноді доводять їх до шоку. Живіт роздутий, болезненен, твердий як дошка, що свідчить про наявність «м'язової захисту», тобто про розвиток перитоніту. Оперують. Знаходять «чорні», рідше «білі» кишки, в яких кров не циркулює внаслідок закупорки (тромбозу) головних кровоносних судин (якщо закрита артерія, то кишечник блідий, якщо утруднений венозний відтік, то кишечник темно-червоний, роздутий) або в результаті судинного спазму, масивного перекрута брижі кишки.
Коли такий стан триває довше 1 - 2 годин, навіть якщо вдається відновити потім нормальний кровообіг в кишечнику, хворий приречений: розвивається так званий ендотоксичний шок, пов'язаний з порушенням мікроциркуляції в стінці кишки, і руйнування захисних властивостей кишкового бар'єру; в просвіт кишки просочується кров, а з неї всмоктуються продукти розпаду тканин і мікробні токсини. Через 5-10 годин хворий гине при явищах «кривавого проносу». На розтині кишечник зовні виглядає нормально, а насправді.
Якщо хірурги зроблять резекцію (видалення) ураженої кишки, то хворий все одно довго не виживе, і ті місяці, які мають бути йому, будуть болісними через розладів всіх видів обміну речовин в результаті недостатності перетравлення.
Існують ще захворювання такі, як хвороби Крона, Гарднера, спру, целіакія, при яких уражається весь кишечник (виразками, поліпами і ін.), Що веде до повільного згасання хворих з тієї ж причини недостатності травлення.
Допомогти кардинально подібним хворим могла б тільки заміна ураженого органу здоровим, тобто пересадка кишечника. Це лікарі давно зрозуміли. Уже в 1902 році А. Каррель, французький натураліст, спробував пересадити кишкову петлю від однієї тварини до іншої і відновити кровопостачання її за допомогою знаменитого шва судин, але зазнав невдачі. У 40-х роках радянський дослідник В. Деміхов також справив пересадку тонкої кишки від одного собаки до іншого. Технічно операція як би вдалася, але тварини загинули через кілька годин.
Лише в 1957 році розібралися в головну причину перших невдач. Американські вчені Ліллехей і Лонгербім показали, що при пересадці кишечника виникає та ж ситуація, що і у хворих з розладом кишкового кровообігу: після 60 хвилин повного виключення тонкої кишки з кровообігу при кімнатній температурі розвиваються незворотні зміни в стінці органу, що веде до виникнення «ендотоксичного шоку ». Але що дивно: шукали боргу і наполегливо специфічний токсин, намагалися його виділити в чистому вигляді і не змогли ні у нас, ні за кордоном.
Але Ліллехей все-таки успішно провів операції Ауто аллотрансплантации всієї тонкої кишки. Його дані були перевірені в різних лабораторіях багатьох країн, в тому числі в Лабораторії пересадки органів і тканин АМН СРСР (в 1963-1965 роках). Це дозволило удосконалити техніку пересадки тонкої кишки, розробити різні її моделі: сегментарну і тотальну пересадки, ортотопіческого (на місце) або ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ (в іншу частину організму: на шию, в порожнину таза).
Але тоді виникли нові проблеми. Найгостріша з них - біологічний конфлікт, пов'язаний з індивідуальністю білків кожного організму і несумісністю їх усередині видів і між видами. Тканинна несумісність веде до реакції відторгнення трансплантата, вигнаіванію його з організму реципієнта. Однак при пересадці тонкої кишки біологічний конфлікт проявляється двояко. Якщо пересаджений сегмент невеликий і не містить лімфатичних вузлів, то розвивається звичайна реакція відторгнення з відторгненням трансплантата через 10-15 днів після операції. Якщо пересідає вся тонка кишка або досить довгий сегмент її разом з лімфатичними вузлами, то виникає так звана «реакція трансплантата проти реципієнта»; результат її - загибель самого реципієнта через 5-9 днів після операції при зовні нормальному трансплантаті. При пересадці кишечника буває як би налаштовує баланс двох процесів - боротьба реципієнта проти трансплантата і боротьба трансплантата проти реципієнта - і без всяких додаткових втручань з боку експериментатора продовжується життя трансплантата і реципієнта іноді до значних термінів (року і більше). Однак це є винятком.
Тому увагу вчених зосередилася, як і при пересадці інших органів, на пошуку шляхів активних втручань в імунні процеси, що реалізують боротьбу органів до організмів з чужорідним білком. Застосовувалися стандартні засоби: рентгенівське опромінення (загальне і місцеве), імунодепресивні гормони і антиметаболіти, такі, як преднізолон, азатіоприн, нові імуномодулятори (циклоспорин, пен-тагастрін та ін.). В експерименті досягнуто певних успіхів, продовження життя реципієнта і трансплантата до 6-9 місяців, але не більше, особливо коли мова йде про дорослому органі, пересадженими на судинній ніжці, тобто з хірургічним відновленням кровопостачання. Якщо пересаджували органи плода, то з пентагастрином, і тоді окремі результати були ще краще (аж до постійного приживлення). Але далеко не у всіх випадках. Що стосується дорослих органів, то у віддалені терміни після операції завжди відзначалася втрата функції трансплантата і значні зміни його структури, аж до заміщення здебільшого його сполучної (рубцевої) тканиною. Справа в тому, що за винятком циклоспорину і пентагастрина всі інші препарати і методи впливу не байдужі для самої кишки. Вони викликають виразки і атрофію (загибель) її слизової оболонки, тобто самої функціонально важливої частини органу. Тому триває пошук таких впливів на кишковий трансплантат і на реципієнта, які гарантували б збереження функціональної активності обох.
Був момент, однак, в кінці 60-х років, коли, незважаючи на все це, вчені (Келлі, Ліллехей, Олів'є, Престон) визнали можливим перенесення результатів експериментів в клініку і справили пересадку кишечника у 7-9 хворих. Технічно всі операції були вдалими, але максимальний термін життя пацієнтів не перевищив 2 місяців.
Вивчення опису цих випадків показало одну спільну рису: у всіх хворих пересаджений кишечник працював як ніби дуже інтенсивно, «на знос», але врешті-решт гинув, і його видаляли (іноді занадто пізно, після того, як він встиг необоротно «отруїти» організм ) або сам реципієнт вмирав до повного відторгнення трансплантата. Однак справа тут не зводилося лише до невдачі в боротьбі з тканинної несумісністю: мали місце також деякі маловивчені особливості функції пересадженої кишки.
Справа в тому, що дослідження з аутотрансплантацией кишечника, коли орган видаляється, потім втягнений на своє місце до колишнього свого господаря і тим самим виключається вплив тканинної несумісності, показали, що на відміну від інших пересаджених органів (нирок, серця, печінки) кишковий трансплантат не відновлює свою функцію після відновлення в ньому кровотоку. Функція пересадженою кишки зазнає істотних змін, здатні самі по собі привести до загибелі реципієнта. Суть цих змін така: змінюється ритм кишкової моторики, підвищується тонус кишкової мускулатури, що прискорює проходження їжі через кишечник і перешкоджає процесам перетравлювання її і всмоктування. Товста кишка прискорено евакуює надходить до неї погано переварену їжу, тварини катастрофічно худнуть і гинуть в перші 2-3 тижні після операції, якщо не вжити спеціальних заходів. Винним в такому становищі опинилося відсутність координації різних процесів, що становлять процес травлення і всмоктування. Цю координацію в нормальних умовах здійснює центральна нервова система, а після пересадки органів все зв'язку між трансплантатом і центральною нервовою системою перервані. Вони повністю не відновлюються самі після пересадки тонкої кишки. Незважаючи на те, що організм при спеціально придбаному режимі харчування може якось пристосовуватися до ситуації, все ж повного відновлення ваги і зовнішнього лиску собак не настає навіть через 5 років внаслідок розлади травлення в пересадженою кишці.
Досліди радянських дослідників кінця 60-х - початку 70-х років (В. Кулика та інших) показали, що при хірургічній реиннервации кишкового трансплантата, тобто при відновленні безперервності нервових стовбурів і сплетінь, що з'єднують інтрамуральні (внутрішню) нервову систему пересадженою кишки з центральною нервовою системою реципієнта хірургічними швами, у міру проростання нервів в пересаджений орган нормалізуються його функції. Через 6 місяців - рік і зовнішній вигляд собак, і вага їх, і показники метаболізму повністю нормалізуються. Була також показана можливість і доцільність хірургічного відновлення шляхів відтоку лімфи з пересадженою кишки і розроблені різні методи його здійснення.
Однак до сих пір як і раніше слабо враховуються фізіологічні аспекти роботи кишечника при пересадці його, хоча в останні роки інтерес до цієї проблеми знову підвищився. Але ніхто не наважується ще повторити спроби застосування цієї операції у людини: втручання громіздке, ризикована, вимагає живого донора (кишечник гине під час агонії), і гарантії її успіху ще недостатні.