Педіатри і ендокринологи констатують, що серед дітей, особливо дівчаток, відзначається збільшення захворюваності щитовидної залози.
Для дільничних педіатрів актуальними стають такі питання: «З чим ми пов'язуємо цю ситуацію? Яке обстеження необхідно проводити в амбулаторних умовах? Як трактувати результати обстеження? В якому випадку потрібно поглиблене стаціонарне обстеження і лікування? »
При обстеженні пацієнтів з підозрою на патологію щитовидної залози фахівцями широко використовується ультразвукова діагностика, яка дозволяє не тільки оцінити розміри щитовидної залози, але і виявити зміни в її структурі. Не менш важливо, що цей метод діагностики з числа неінвазивних, неагресивних, що не несуть психологічного навантаження на організм, що росте.
У більшій частині випадків, не дивлячись на збільшення щитовидної залози, має місце ендемічний зоб, що виявляються в регіонах з йодним дефіцитом, при якому не потрібна госпіталізація дитини в стаціонар. Для опису даного захворювання використовують терміни: юнацький, пубертатний, дифузно-нетоксичний, простий, еутиреоїдний (тобто без порушення функції) зоб.
У переважній більшості випадків в умовах легкого і помірного йодного дефіциту невелике збільшення щитовидної залози виявляється тільки при цілеспрямованому обстеженні. Сам по собі факт помірного збільшення щитовидної залози при нормальній функції останньої практично не відбивається на роботі інших органів і систем [3]. Тому дитина найчастіше не пред'являє ніяких специфічних скарг і не справляє враження тяжкохворого. Тому про йододефіцитному зобі в літературі говорять як про ознаку «прихованого голоду». Ні про яке явно вираженому і клінічно маніфестному порушення функції щитовидної залози мови поки не йде. В принципі, зоб для того і формується, щоб запобігти розвитку гіпотиреозу.
Для лікування еутиреоїдного ендемічного зобу, як правило, досить призначення препаратів йоду (калію йодид) в фізіологічної дозі, тобто 100-200 мкг на добу. Ефективність лікування оцінюється через 6 місяців після його початку. У разі тенденції до зменшення розмірів щитовидної залози продовжують терапію протягом 1,5-2 років. Після скасування калію йодиду рекомендують вживання йодованої солі. Якщо на тлі прийому препаратів йоду протягом 6 місяців не відбулося нормалізації розмірів щитовидної залози, то показано застосування левотироксину (L-тироксину) всередину вранці за 30 хвилин до сніданку в дозі 2,6-3 мкг / кг маси тіла на добу в комбінації з 100-200 мкг йоду (калію йодиду) в день, які тривалий час [2]. Адекватна доза L-тироксину підбирається відповідно до рівня тиреотропного гормону в сироватці крові пацієнта. Після нормалізації розмірів щитовидної залози за даними ультразвукового дослідження, проведеного кожні 6 місяців, рекомендується перехід на тривалий прийом профілактичних доз йоду (рис. 1).
Основну роль в патогенезі йододефіцитних зоба відводять аутокрінним ростових факторів (АРФ), зокрема інсулінподобного ростового фактора 1-го типу (ІРФ-1), епідермального ростового фактора (ЕРФ) і фактору росту фібробластів, які в умовах дефіциту йоду в щитовидній залозі мають потужну стимулюючий вплив на тиреоцитах, викликаючи збільшення обсягу щитовидної залози і порушення її структури [4].
Нами встановлено, що у дітей з еутиреоїдним зобом в щитовидній залозі частіше виявляються такі ехографічні зміни, як дифузна неоднорідність структури (83,3%), гіпоехогенние включення в тканини залози (50%), підвищена васкуляризація (33,3%), в рівній ступеня візуалізуються гіперехогенние, анехогенние включення (по 16,7%), однорідність структури залози всього в 16,7% випадків, і лише у 1/6 обстежених не виявлено ніяких включень.
При виявленні дифузно-неоднорідної структури в коло «підозрюваних» захворювань входить хронічний аутоімунний тиреоїдит і дифузно-токсичний зоб. Етіологія і патогенез хронічного аутоімунного тиреоїдиту полягає в наступному: успадковані дефект функції Т-супресорів приводить до стимуляції Т-хелперами продукції цітостімулірующіх або цитотоксичних антитіл до тиреоглобуліну, колоїдному компоненту або микросомальной фракції. Залежно від переважання цітостімулірующего або цитотоксичної дії антитіл виділяють гіпертрофічну і атрофічний форми аутоімунного тиреоїдиту. При асоціації з HLA-B8 і DR5 відбувається переважна вироблення цітостімулірующіх антитіл і формування гіпертрофічною форми хронічного аутоімунного тиреоїдиту, а при асоціації HLA-DR3, при переважної виробленні цитотоксичних антитіл, формується атрофическая форма аутоімунного тиреоїдиту [4].
У дітей Астраханського регіону частіше зустрічається гіпертрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту (зоб Хашимото) - 81,3%, атрофическая форма виявлена всього у 6,2% пацієнтів.
Діагностичними критеріями зоба Хашимото є: зоб, наявність антитіл до тиреоїдної піроксідазе або микросомальной фракції, наявність характерних ультразвукових змін структури щитовидної залози [5].
У літературі описується, що для аутоімунного тиреоїдиту властиві ультразвукові ознаки у вигляді неоднорідності структури, зниження ехогенності (відсутність дифузійної ехогенності), потовщення капсули, іноді наявність кальцификатов в тканини щитовидної залози [5]. Однак власні дані ехографічних змін мають свої особливості. Нами встановлено, що у дітей з аутоімунний тиреоїдит найчастіше візуалізуються такі зміни, як дифузна неоднорідність структури (87,5%), збільшення залози (81,3%), наявність гіпо-, гіпер- та анехогенних включень (56,3%) , відсутність включень (43,7%) (представлені в порядку убування). Знижена ехогенність щитовидної залози зустрічалася у 50% дітей, а підвищена ехогенність і васкуляризація у 31,3% відповідно, наявність фіброзних тяжів у 18,7%. Причому фіброзні тяжі зустрічалися тільки при хронічному аутоімунному тиреоїдиті.
Таким чином, найбільш характерні УЗД-ознаки для хронічного аутоімунного тиреоїдиту за нашими даними - це збільшення щитовидної залози, дифузна неоднорідність структури, знижена ехогенність, наявність фіброзних тяжів в 1/5 випадків і в більш половині випадків наявність включень (гіпо-, гіперехогенних) в тканини залози.
У всіх пацієнтів з хронічним аутоімунний тиреоїдит (100%) при обстеженні виявлено дуже високі титри антитіл до тиреоїдної піроксідазе. Мінімальний показник склав 109,7 Од / мл, максимальний 962,8 Од / мл. Тому показник антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО) менше 100 Од / мл розцінювався як сумнівний. У 40% у дітей з хронічним аутоімунний тиреоїдит виявлено гіпотиреоз, коли рівень тиреотропного гормону (ТТГ) збільшувався і знаходився в діапазоні від 4,9 до 14,7 мкМЕ / мл (при нормі до 3,6). Однак наявність придбаного гіпотиреозу у дітей розцінювалося як результат аутоімунного тиреоїдиту [6].
Показаннями до лікування левотироксином при хронічному аутоімунному тиреоїдиті є клінічний і субклінічний гіпотиреоз і зоб при показнику ТТГ на верхній межі норми 2-3,5 мкМЕ / мл [6, 8]. Льовотіроксин слід призначати в адекватній дозі. Критерієм адекватності слід вважати досягнення нормального рівня ТТГ, оптимальним діапазоном ТТГ при лікуванні левотироксином є діапазон 0,5-2,0 мкМЕ / мл [6].
Тиреотоксикоз - патологічний стан дифузно-токсичного зобу, що розвивається в результаті впливу надлишкової кількості гормонів щитовидної залози на органи і системи організму. Захворювання проявляється такими ознаками: дитина стає дратівливою, плаксивою, неспокійним, швидко втомлюється. Незважаючи на хороший апетит, худне, турбують серцебиття, перебої в серці, підвищена пітливість, тремтіння в руках і в усьому тілі, шкіра стає вологою і гарячою, в ряді випадків з'являється офтальмологічна симптоматика - блиск очей, екзофтальм, рідкісне миготіння, сльозотеча. Патогенез даного захворювання - успадковані дефект Т-супресорів, що призводить до утворення заборонених клонів Т-хелперів, що стимулюють утворення аутоантитіл, що зв'язуються з рецепторами тиреотропного гормону на фолікулярних клітинах щитовидної залози, що призводить до дифузного збільшення залози і стимуляції вироблення тиреоїдних гормонів [5]. Пацієнти з дифузно-токсичним зобом потребують обстеження та лікування в умовах стаціонару, так як призначається тиреостатична терапія може давати ускладнення у вигляді алергічної реакції, агранулоцитозу. Ехографічні зміни структури і розмірів залози при дифузно-токсичному зобі виглядають так: найчастіше залоза збільшена в розмірах (79%), дифузно-неоднорідна (93%), ехогенність знижена (58%), гіпоехогенние включення візуалізуються в 43%, підвищена васкуляризація і ехогенність всього в 28,5%. Причому в половині випадків включень в залозі не виявлено (рис. 2).
Як видно на рис. 2, знижена ехогенність зустрічалася частіше при дифузно-токсичному зобі.
Мал. 2. Ехогенності щитовидної залози (за даними УЗД,%)
Найбільш характерні УЗД-ознаки, виявлені у дітей з дифузно-токсичним зобом, - збільшена щитоподібна залоза з дифузно-неоднорідною структурою, зниженою ехогенності, в половині випадків заліза містить включення, частіше гіпоехогенние, має підвищену васкуляризацію.
УЗД-картина нагадує аутоімунний тиреоїдит, так як обидва захворювання мають аутоіммунну природу.
Рівень вільного тироксину в сироватці крові пацієнтів з дифузно-токсичним зобом був підвищеним або високим і коливався в діапазоні від 25,6 до 142,5 пмоль / л (при нормі до 21), а рівень ТТГ дуже низьким: в діапазоні від 0,009 до 0 , 11 мк МО / мл (при нормі 0,32-3,6). Тиреотропного гормону при дифузно-токсичному зобі був знижений в 100% випадків.
В ході дослідження встановлено, що при первинному вродженому гіпотиреозі найбільш часто виявляється гіпоплазія щитовидної залози (72,7%), сумарний обсяг щитовидної залози знаходився в діапазоні від 0,17 до 1,0 см 3. Як відомо, сприятливе розумовий розвиток можна очікувати тільки при початку лікування левотироксином в перший місяць життя дитини. Низький рівень тиреоїдних гормонів, особливо в перші місяці життя, призводить до затримки процесів мієлінізації нервових волокон, знижує накопичення ліпідів, гликопротеидов в нервовій тканині, що в кінцевому підсумку викликає морфофункціональні порушення в мембранах нейрона, провідних шляхах мозку. Наслідком цих патологічних процесів є розвиток розумової відсталості, затримка психофізичного розвитку. При народженні в 85-90% випадків клінічні прояви гіпотиреозу відсутні. Концентрація ТТГ в сироватці крові дитини, взятої на 4-5 день життя з п'яти, не повинен перевищувати 20 мкЕД / мл. При концентрації ТТГ 50-100 і вище мкЕД / мл відразу після взяття крові з вени для повторного дослідження гормонів щитовидної залози призначається замісна терапія левотироксином. Початкова доза становить 12,5-25-50 мкг / сут або 8-10-12 мкг / кг / сут [9, 10]. Нами визначено, що для первинного вродженого гіпотиреозу характерні ультразвукові зміни у вигляді значного зменшення розмірів (72,7%), дифузійної неоднорідності структури (63,6%), підвищеноїехогенності (63,6%). Включення у вигляді кіст і вузлів, підвищена васкуляризація не характерні для первинного вродженого гіпотиреозу. Підвищена ехогенність щитовидної залози частіше зустрічалася при вродженому гіпотиреозі.
Для еутиреоїдного зоба характерні розміри в діапазоні 10-35 см 3. для дифузно-токсичного зобу - 19,8-103,2 см 3. для хронічного аутоімунного тиреоїдиту - 9,8-46,1 см 3.
- В умовах йодного дефіциту зросла кількість неоднорідних форм зоба, що вимагає диференціальної діагностики між ендемічним (еутиреоїдного, юнацьким) зобом і хронічним аутоімунний тиреоїдит. Для цього досліджуються антитіла до тиреоїдної піроксідазе (антитіла до ТПО). Діагностичний титр антитіл до ТПО, враховуючи практику нашого відділення, повинен бути вище 100 Ед / мл.
- Діти з аутоімунними захворюваннями (аутоімунний тиреоїдит і дифузно-токсичним зобом) є загрозливими по іншим аутоімунним захворюванням, таким як цукровий діабет, В12-дефіцитна анемія, вітіліго, ревматоїдний артрит та ін.
- Пацієнти з хронічним аутоімунний тиреоїдит, як і пацієнти з еутиреоїдним зобом, в регіоні з йодним дефіцитом можуть отримувати фізіологічні дози йоду (100-200 мкг на добу).
- При первинному зверненні дитини з патологією щитовидної залози необхідно проводити УЗД щитовидної залози, досліджувати кров на гормони: вільний тироксин (св. Т4), ТТГ.
- Показанням до замісної терапії левотироксином є хронічний аутоімунний тиреоїдит з наявністю зоба при показниках ТТГ вище 1,0 мкМЕ / мл або наявність клінічного або субклінічного гіпотиреозу, а також ендемічний зоб (дифузно-нетоксичний, еутиреоїдний) при відсутності ефекту від лікування калію йодидом (Йодомарин) через 6 місяців.
- Динаміка по УЗД і гормонів щитовидної залози оцінюється 1 раз в 6 місяців.
- При отриманні пацієнтом левотироксина адекватність лікування оцінюється за рівнем тиреотропного гормону 1 раз в 6 місяців дітям старше одного року, а до року за рівнем вільного Т4 або загального Т4 (при вродженому гіпотиреозі) кожні 3 місяці.
- Діти з дифузно-токсичним зобом повинні в дебюті отримувати тиреостатичну лікування в умовах стаціонару до настання еутиреозу, підтримуючу терапію проводиться в амбулаторних умовах.
- При диференціальної діагностики захворювань щитовидної залози необхідно враховувати дані УЗД:
- Знижена ехогенність щитовидної залози за даними УЗД частіше зустрічається при аутоімунних захворюваннях щитовидної залози (аутоімунному тиреоїдиті і дифузно-токсичному зобі).
- Підвищена ехогенність в 2 рази частіше зустрічається при вродженому гіпотиреозі, але може бути при аутоімунних захворюваннях щитовидної залози.
- При простому (ендемічному, нетоксичному) зобі ехогенність щитовидної залози в нормі.
- Гіпоехогенние, гіперехогенние включення зустрічаються при дифузному нетоксичному зобі, хронічному аутоімунному тиреоїдиті, дифузно-токсичному зобі.
- Для первинного вродженого гіпотиреозу характерна гіпоплазія щитовидної залози і відсутність будь-яких включень в її структурі.
- Фіброзні тяжі зустрічаються тільки при хронічному аутоімунному тиреоїдиті.
- Підвищена васкуляризация щитовидної залози більше характерна для аутоімунних захворювань залози.
- Підвищена васкуляризация щитовидної залози не зустрічається при вродженому гіпотиреозі.
- Найбільші розміри щитовидної залози характерні, перш за все, для дифузно-токсичного зобу, але можуть зустрічатися і при хронічному аутоімунному тиреоїдиті.
Н. Ю. Отто *
Г. Р. Сагітова **, доктор медичних наук, доцент
* ГУОЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня імені Н. Н. Сіліщевой», ** АГМА, Астрахань
1 Зображення органу на екрані ультразвукового апарату представляється в чорно-білому вигляді, де всі акустичні ефекти розподілені за діапазоном від абсолютно чорного до абсолютно білого по «сірої» шкалою. Залежно від того, яку насиченість (яскравість) сірого кольору має досліджувана тканина, говорять про її ехогенності. Нормальною традиційно вважається ехогенність паренхіматозних органів - печінки, селезінки, підшлункової залози, відбиття від яких УЗ-променів в нормі приблизно однакове. Якщо є патологічні утворення, то їх ехогенність порівнюється з нормальною. Освіти, які мають приблизно рівну ехогенність з навколишніми тканинами, називається ізоехогенние. Структури, які мають велику яскравість, описуються як освіти підвищеноїехогенності, або ехогенні (до них відносяться кісткова тканина, конкременти, гемангіоми). Структури меншою яскравості в порівнянні з нормальною описуються як гіпоехогенние. Анехогеннимі є все акустично прозорі, тобто повністю пропускають ультразвукові промені, структури. Вони виглядають абсолютно чорними (кров, сеча, жовч) [1].