Копилова І.А. , Сирак С.В. , Копилов А.В.
Ставропольський державний медичний університет
В даний час однією з найбільш актуальних і значущих проблем сучасної стоматології є лікування і профілактика травм нижнього альвеолярного нерва, що виникають при установці дентальних імплантатів на нижній щелепі. Пошкодження нижнього альвеолярного судинно-нервового пучка, до складу якого входить нижній альвеолярний нерв, можливо при порушенні протоколу виконання операції дентальної імплантації. Дане ускладнення спостерігається в тих випадках, коли не враховуються анатомо-топографічні особливості будови нижньої щелепи, а саме - при неадекватної оцінки наявного резерву кісткової тканини, що межує з нижньощелепним каналом, а також при неправильному виборі розміру і форми імплантату.
Якщо оперативне втручання проводиться без урахування вікових та індивідуальних особливостей будови нижньощелепного каналу, ризик травми нижнього альвеолярного судинно-нервового пучка зростає.
При пошкодженні стінок нижньощелепного каналу імплантатом, клінічні прояви невриту нижнього альвеолярного нерва виявляються відразу. Вони проявляються у вигляді кровотечі і сильного болю. При виникненні даного ускладнення, необхідно виконати наступні заходи: термінове витяг імплантату, зупинка кровотечі, операція по латерализации нижнього альвеолярного нерва. Призначається протизапальна терапія.
При установці дентальних імплантатів проводиться операція латерализации нижнього альвеолярного нерва. Після проведеного знеболювання, виконується трапецієподібний розріз. Проводиться відшарування слизово-окісного клаптя. За допомогою фізіодіспенсера виконується остеотомія в середньої третини нижньої щелепи у вигляді витягнутого віконця. Розкривається нижньощелепний канал. Після чого нижньоальвеолярного нерв береться на лігатури і відводиться в сторону. Встановлюється дентальний імплантат. Укладається біорезорбіруемий матеріал «Біо-ОСС», нерв повертається на місце. Аутотрансплантатом, отриманим в ході операції, закривається кісткова рана. Рана закривається резорбіруемой мембраною. Слизисто-надкостнічний клапоть укладається на місце, накладаються вузлові шви.
Так як аутотрансплантат, який випилюється за допомогою фізіодіспенсера, за розміром значно менше отриманого кісткового вікна, операція вимагає обов'язкового застосування біорезорбіруемих матеріалів для заповнення та перекриття кісткового дефекту.
Недолік даної операції полягає в тому, що прямий контакт нижнього альвеолярного судинно-нервового пучка з Остеопластичні матеріалом призводить до подразнення нерва, випадання протопатической чутливості, порушення кровообігу в басейні нижньої альвеолярної артерії, гіпоксії, тривалої гіпо- та парестезії нижнього альвеолярного нерва. Чи не передбачається ізоляція рани від порожнини рота після операції. Можливі ускладнення у вигляді запалення.
В даний час традиційними методами лікування травм нижнеальвеолярного нерва є отримання імплантату з нижньощелепного каналу і призначення в післяопераційному періоді ряду фізіотерапевтичних процедур (ультрафонофорез з гідрокортизоном, комплекс вітамінів трібексол і т.д.).
Відома операція з вилучення пломбувального матеріалу з нижньощелепного каналу після проведеного ендодонтичного лікування - «Спосіб оперативного доступу до нижньощелепного каналу». Даний метод усуває роздратування нижнього альвеолярного судинно-нервового пучка і зменшує післяопераційну травму. Методика проведення операції наступна: після проведеного знеболювання і розрізу проводиться остеотомія шляхом розпилювання кістки нижньої щелепи ультразвуковим апаратом «Piezosurgery» з частотою тривимірного коливання 24-29 КНz під кутом 45º, видаляється пломбувальний матеріал з нижньощелепного каналу, потім кісткову рану промивають 1% розчином диоксидина, обробляють через 0,05% розчин мірамістину протягом 5 хвилин волноводом від апарату «Оптодан», з напівпровідниковим лазерним діодом, генеруючим імпульсний світло з довжиною хвилі від 0,85 до 0,98 мк м, імпульсною потужністю 2-4 Вт, тривалістю імпульсу 40-100 нс, з частотою імпульсів - 1,5-2,0 кГц, напруженістю магнітного поля 35 мТл. Дефект закривають аутотрансплантанти, резорбіруемой мембраною «Пародонкол», слизисто-окісний клапоть, вшивають вузловими швами і ізолюють плівкою «Диплом-дента» з метронідазолом.
У даного способу є ряд недоліків: тривала парестезія відповідних іннервації нижнього альвеолярного нерва зон особи (шкіра підборіддя, щоки, кута рота), відсутність в післяопераційному періоді комплексної терапії, спрямованої на повне відновлення чутливості в ділянці іннервації нижнього альвеолярного нерва при постійному об'єктивному контролі показників електровозбудімості відповідних зон особи.
Мета роботи: підвищення ефективності лікування травм нижнього альвеолярного нерва при дентальної імплантації, що включає видалення дентального імплантату, відновлення чутливості в ділянці іннервації нижнього альвеолярного нерва в післяопераційному періоді з постійним контролем показників електровозбудімості відповідних зон особи і пульпи зубів.
Матеріали та методи. Прооперовано 12 пацієнтів з перфорацією нижньощелепного каналу дентальним імплантатом. Методика операції наступна: під знеболенням була виконана остеотомія у вигляді кісткового вікна в області тіла нижньої щелепи, яке формується шляхом розпилювання кістки ультразвуковим апаратом «Piezosurgery» з частотою тривимірного коливання 24-29 КНz під кутом 45º. Проведена латерализация нижнього альвеолярного нерва на лігатури. З нижньощелепного каналу витягується дентальний імплантат. Кісткова рана обробляється через 0,05% розчин мірамістину протягом 5 хвилин волноводом апарату «Оптодан» з напівпровідниковим лазерним діодом, генеруючим імпульсний світло з довжиною хвилі 0,85-0,98 мкм і імпульсною потужністю 2-4 Вт, тривалістю імпульсу 40 100 нс, з частотою імпульсів - 1,5-2,0 кГц, напруженістю магнітного поля 35 мТл. Виконується ізоляція рани від порожнини рота плівкою «Диплом-дента» з метронідазолом. Периферичний кровообіг в зоні травми відновлювали шляхом використання фонофорез 0,5% розчином гідрокортизону, ампліпульс-фореза 2% нікотиновою кислотою, голкорефлексотерапії в точках Балі - в місцях входу і виходу нижнього альвеолярного нерва з нижньої щелепи (рис. 1), з вимірюванням показників електровозбудімості відповідних зон шкіри обличчя і пульпи сусідніх зубів за допомогою апарату PARKELL (модель D624 з похибкою в вимірі амплітуди струму не більше 5%, пр. фірми Parkell Elektronics Division, США), що дозволяє контролювати еффектівнос ь проведеного лікування.
Мал. 1.Место вимірювання електровозбудімості шкіри обличчя (точки Балі)
Схема лікування: для встановлення точної локалізації дентального імплантату в ніжнечелюстном каналі проводиться докладний рентгенологічне дослідження, включаючи комп'ютерну томографію. Проводиться провідникове і інфільтраційне знеболювання розчином «Ультракаїну» 4% з адреналіном 1: 100000. Потім виконується трапецієподібний розріз, що починається в ретромолярной області до медіальної частини ікла, де проводять вертикальний попускає розріз, распатором отслаивают повний слизово-окісний клапоть. Виконують остеотомії у вигляді прямокутного вікна в середньої третини нижньої щелепи по намічених кордонів за допомогою ультразвукового апарату «Piezosurgery». Під кутом 45º проводять розпилювання кістки з постійним охолодженням стерильним фізіологічним розчином. Відокремлюють залишкові кісткові перегородки, відокремлюють кістковий аутотрансплантат у вигляді фрагмента кортикальної пластинки прямокутної форми розміром 1х1,5 см. В 0,05% розчин хлоргексидину біглюконат поміщають отриманий аутотрансплантат. За допомогою гемостатика «Феррогем» (ВАТ «Феррейн») зупиняють кровотечу в рані.
Нижній альвеолярний нерв беруть на лігатури через отримане кісткове вікно, видаляють дентальний імплантат, 1% розчином диоксидина промивають кісткову рану, потім обробляють через 0,05% розчин мірамістину протягом 5 хвилин волноводом від апарату «Оптодан». Це призводить до знезараження рани і стимуляції імунокомпетентних систем регенерації. Резорбіруемой мембраною «Парадонкол» (ЗАТ «полістиро») дефект кістки закривають аутотрансплантанти, слизисто-окісний клапоть, вшивають вузловими швами з «Капроага» (ЗАТ «полістиро») і ізолюють плівкою «Диплом-дента» (ф. Норд-Ост) з метронидазолом. У зоні операційної травми використовують фонофорез 0,5% розчином гідрокортизону 10-12 процедур на курс - для відновлення периферичного кровообігу, ампліпульс-форез 2% нікотиновою кислотою 10-12 процедур на курс, голкорефлексотерапії в точках Балі - в місцях входу і виходу нижнього альвеолярного нерва з нижньої щелепи, 10-12 процедур на курс лікування. Проводиться вимір показників електровозбудімості відповідних зон шкіри обличчя 1 раз на добу (рис. 2).
Мал. 2.Схематіческое зображення зон вимірювання парестезії шкіри обличчя
Через 10-15 днів спостерігалося відновлення чутливості зон іннервації нижнього альвеолярного нерва, що включають шкіру підборіддя, нижньої губи пульпи зубів. Згідно з результатами визначення електровозбудімості шкіри обличчя і пульпи зубів, відновлення чутливості після усунення травми нижнього альвеолярного нерва іншими методами зазначалося тільки через 3-6 місяців.
Висновок. Розроблений спосіб лікування травми нижнього альвеолярного нерва при дентальної імплантації дозволяє зменшити операційну травму, скоротити період повного відновлення чутливості у відповідних зонах шкіри обличчя і пульпи зубів, іннервіруємих нижнім альвеолярним нервом.