Книга: Фармакотерапія в геріатричної практиці. Керівництво для лікарів
Диуретические (сечогінні) кошти в лікуванні хронічної серцевої недостатності
Диуретические (сечогінні) кошти в лікуванні хронічної серцевої недостатності
Затримка рідини в організмі і формування набрякового синдрому є типовим і найбільш відомим проявом ХСН. Тому дегідратаційних терапія являє собою одну з найважливіших складових успішного лікування хворих з ХСН.
Однак необхідно пам'ятати, що в розвитку набрякового синдрому задіяні складні нейрогормональні механізми і бездумна дегідратація викликає лише побічні ефекти і «рикошетну» затримку рідини. Те, що характеризується як набряки, являє собою накопичення рідини в позаклітинному просторі. Діуретики виконують функцію лише одного з компонентів дегідратаційного лікування. Тому застосування сечогінних препаратів повинно бути строго обґрунтованим, обов'язково поєднуватися з використанням нейрогормональних модуляторів, таких як ІАПФ і антагоністи альдостерону, а також препаратів, що утримують рідину в судинному руслі і поліпшують нирковий кровообіг і фільтрацію.
Основні положення дегітратаціонной терапії, в тому числі застосування діуретиків (табл. 8), зводяться до наступного:
I. Діуретики (сечогінні засоби) застосовуються для усунення набрякового синдрому і поліпшення клінічної симптоматики хворих з ХСН. При правильному застосуванні ці кошти дозволяють зменшити число госпіталізацій, що відповідає досягненню 2 з 6 основних цілей при лікуванні ХСН. Діуретики не уповільнюють прогресування ХСН і не покращують прогнозу хворих. Їх вплив на якість життя при неправильному призначенні (ударні дози 1 раз в 3 - 4 - 5 - 7 днів) може бути навіть негативним.
II. Лікування сечогінними засобами починається лише при клінічних ознаках застою (II А стадія, II ФК за класифікацією ОССН). Про запас сечогінними не лікують, так як вони не уповільнюють прогресування ХСН.
III. Лікування сечогінними починається з застосування слабкішого з ефективних препаратів у даного конкретного хворого. Перевагу слід віддавати тіазидних діуретиків (гіпотіазид) і лише при їх недостатній ефективності переходити до призначення потужних «петльових» діуретиків (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, торасемід).
IV. Лікування необхідно починати з малих доз (особливо у хворих, які не отримували раніше сечогінних препаратів), в подальшому підбираючи дозу за принципом quantum satis.
V. Діуретики поділяються на групи відповідно локалізації дії в нефроне. На проксимальні канальці діють слабейшие з сечогінних - інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід). На кортикальну частина висхідного коліна петлі Генле і початкову частину дистальних канальців - тіазидні і споріднені діуретики (гіпотіазид, індапамід, хлорталідон). На все висхідне коліно петлі Генле - найпотужніші петльові діуретики (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, торасемід). На дистальні канальці - конкурентні (спіронолактон) і неконкурентні (триамтерен) антагоністи альдостерону, що відносяться до групи калійзберігаючих сечогінних.
Застосування діуретиків при лікуванні хворих ХСН
* При вираженому апное сну ацетазоламид призначається в дозах 250 - 500 мг щодня, за 1 год до відходу до сну.
** Мається на увазі застосування спіронолактону при загостренні ХСН разом з петльовими діуретиками як калійзберігаючимидіуретиками.
*** Застосування неконкурентних антагоністів альдостерону має обмежуватися лише випадками гіпокаліємії на фоні активних діуретиків при непереносимості (або неможливості використання) спиронолактона.
VI. Основну роль в лікуванні набрякового синдрому у хворих з ХСН грають тіазидні та петльові діуретики.
VII. Діуретики (гіпотіазид) порушують реабсорбцію натрію в кортикальному сегменті висхідної частини петлі Генле і в початковій частині дистальних канальців. Підвищують діурез і натрійурез на 30 - 50%, ефективні при рівні фільтрації до 30 - 50 мл / хв. Тому при нирковій недостатності їх застосування марно.
Застосування і тіазидних, і петльових діуретиків завжди має поєднуватися з блокаторами РААС (ІАПФ, АРА, антагоністи альдостерону) і калійзберігаючими препаратами (антагоністи альдостерону, рідше триамтерен). Слід пам'ятати, що гипотіазід при всіх своїх позитивних ефектах - препарат, що вимагає акуратного і правильного застосування, щоб уникнути серйозних небажаних явищ.
Індапамід за профілем безпеки істотно перевершує гіпотіазид, проте даних про його застосування в лікуванні ХСН в даний час недостатньо. Ще один представник цього класу діуретиків - хлорталидон, зазвичай використовується в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію, однак так само як індапамід, може бути застосований у пацієнтів з початковим стадіями ХСН при збереженій фільтраційної функції нирок.
VIII. «Петльові» діуретики (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, торасемід) найефективніші сечогінні, що блокують реабсорбцію натрію на всьому протязі висхідній частині петлі Генле і зберігають активність навіть при хронічній нирковій недостатності і фільтрації> 5 мл / хв препарати. Іншими словами, вони ефективні навіть при явищах ниркової недостатності. На сьогодні саме петльові діуретики - основа лікування набрякового синдрому при ХСН.
Безумовним лідером в лікуванні набрякового синдрому протягом більше 40 років є фуросемід. Препарат застосовується як у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, особливо при загостреннях ХСН, так і у вигляді таблеток для тривалого підтримуючого лікування пацієнтів з II-IV ФК ХСН. Дози фуросеміду: стартова зазвичай 20 - 40 мг, максимальна до 500-600 мг, хоча є відомості про використання набагато більших доз (до 1800 мг). Діуретичний ефект препарату триває 6 - 8 год, тому сьогодні для лікування найбільш важких пацієнтів може бути рекомендовано застосування фуросеміду 2 рази (а в критичних станах і 3 рази), як альтернатива збільшення одноразової дози. Застосування фуросеміду загрожує тими ж побічними реакціями, що і при використанні гипотиазида. Найбільш серйозними можна вважати гипокалиемию і гіпомагніємію, підвищення активності РААС, гіперглікемію і збільшення рівня ХС. Вихід зі становища - застосування адекватних доз і поєднання з блокаторами РААС (ІАПФ, АРА) і особливо з антагоністами альдостерону, що дозволяють запобігати електролітні порушення.
Етакринова кислота (стартова доза 25 - 50 мг / добу, максимальна до 250 мг) по диуретическим властивостям мало відрізняється від фуросеміду, хоча за хімічною структурою це єдиний діуретик, який не містить в молекулі залишків сульфомоільной кислоти. Тому при звикання і зниження ефективності фуросеміду може бути обгрунтований тимчасове переведення «діуретікзавісімих» хворих на прийом етакриновою кислоти. У пізніх стадіях ХСН, при рефрактерном набряковому синдромі, можливо поєднання фуросеміду і етакринової кислоти.
Аналогічними з фуросемідом і етакриновою кислотою диуретическими властивостями володіє і буметанід - стартова доза 0,5 - 1,0 мг, максимальна до 10 мг. Слід зазначити, що в Росії буметанід зазвичай застосовується в дозах, що не перевищують 2 мг, що в важких випадках, безумовно, мало для досягнення оптимального діурезу. Тому склалася думка, що буметанід слабкіше фуросеміду, хоча це невірно.
IX. Як самостійні діуретики інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід) в лікуванні ХСН майже не застосовуються через недостатнє діуретичної дії, проте підсилюють «завантаження» натрієм нижележащие відділи канальців, що підвищує ефективність сильніших діуретиків. При виснаженні ферменту карбоангідрази через 3 - 4 дні безперервного застосування, активність ацетазоламіду падає, що вимагає перерви в лікуванні. Ацетазоламід використовується як допоміжний засіб на фоні прийому активних сечогінних (тіазидних і / або петльових) в дозах по 25 мг 3 рази на день протягом 3 - 4 днів з 2-тижневим перервою.
Алгоритм призначення діуретиків (в залежності від тяжкості ХСН) представляється наступним:
I ФК - не лікувати сечогінними;
II ФК (без застою) - не лікувати сечогінними;
II ФК (застій) - тіазиди, тільки при їх неефективності можна призначати петльові сечогінні;
III ФК (декомпенсація) - петльові (тіазидні) + антагоністи альдостерону, в дозах 100-300 мг / добу;
III ФК (підтримуючу терапію) - тіазидні (петльові) + + спіронолактон (малі дози) + ацетазоламид (по 25 мг. 3 рази / добу протягом 3 - 4 днів, 1 раз на тиждень.);
IV ФК - петльові + тіазидні (іноді поєднання двох петльових діуретиків, фуросеміду і етакринової кислоти) + антагоністи альдостерону + інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід по 25 мг. 3 рази / добу протягом 3 - 4 днів, 1 раз на тиждень.).
Дотримуючись зазначених принципів, можна успішно лікувати більшість пацієнтів з декомпенсацією серцевої діяльності і набряклим синдромом. Однак в ряді випадків може розвиватися толерантність до дегідратаційного лікуванню, зокрема до використання діуретиків.