Ведення пацієнтів після операцій на серці.
Інформація, необхідна до надходження пацієнта у відділення інтенсивної терапії
Захворювання, з приводу якого виконується оперативне втручання:
- Гемодинаміка в передопераційному періоді, медикаментозна терапія.
- Збільшення / зменшення легеневого кровотоку.
- Гарна, достатня, знижена системна перфузія.
- Міокардіальна дисфункція при перевантаженні тиском або об'ємом, а також при первинному ураженні міокарда.
- Дуктусзавісімая легенева або системна перфузія.
- Додаткові пороки, супутні захворювання.
- Вторинні ушкодження органів в результаті зниження перфузії та гіпоксемії (ЦНС, нирки, печінку / система гемостазу).
- Потреба в 02 до оперативного втручання.
- Лікарська терапія катехоламинами вазодилататорами, проста-гландіном, діуретиками, серцевими глікозидами, антиаритмиками, антигіпертензивними препаратами, антикоагулянтами.
Вік, зріст, вага, площа поверхні тіла (ППТ).
Монітор в положенні Standby з встановленими рівнями тривог.
Апарат ШВЛ з параметрами, встановленими відповідно до ваги пацієнта.
Пиловідводним системи перевірені, наявність витратних матеріалів (катетери, рукавички).
Дренажні системи, включаючи систему шлангів.
Відкалібровані системи вимірювання тиску з промивної рідиною.
Перфузори з найважливішими ліками: адреналін, допамін, добутрекс (добутамін), фентаніл, дормікум (мідазолам) в дозах, відповідних масі тіла пацієнта.
Набір для реанімаційних заходів з необхідними лікарськими засобами.
Працюючий дефібрилятор в режимі готовності.
Мішок Амбу з маскою відповідного розміру.
Функціонуючий електрокардіостимулятор з повністю зарядженою батареєю!
прийом пацієнта
Проведене оперативне втручання: паліативне, одно- або двох-шлуночкова корекція; резидуальних дефекти (стенози, недостатність клапанів, резидуальний шунт).
Потреба в рідині / діурез.
- Препарати, що впливають на діяльність серцево-судинної системи.
- Аналгоседації.
- Релаксанти.
- Діуретики.
- Компоненти крові.
ШВЛ / ускладнення з боку легень.
Лабораторні показники: останній рівень калію, Hb, Hk, показники системи згортання крові.
Серцевий ритм, чи електрокардіостимуляція?
Чи проводилося ІК (штучний кровообіг), тривалість.
Виконувалася чи гіпотермія (як довго, наскільки глибока?).
Внутрішньосудинні доступи, їх функціонування, останні дані про тиск (артеріального, в ЛП, ЛА, ЦВД).
Перекладання пацієнта і переклад з транспортної системи моніторингу на стаціонарну
Увага. раціональне поділ праці між середнім медичним персоналом і лікарською бригадою (тренінг!).
Встановити актуальні параметри на апараті ШВЛ, FiO2 приблизно на 20% вище.
Оцінити екскурсію грудної клітки і рівномірне проведення дихальних шумів.
Налагодити моніторинг ЕКГ і пульсоксиметр.
Налагодити моніторинг неінвазивного артеріального тиску і почати вимірювання.
Інсталювати вимір інвазивного артеріального тиску і здійснити при цьому діагностичний забір крові.
Підключити дренажні системи, шлунковий зонд і сечовий катетер.
Інсталювати інші системи інвазивного вимірювання тиску.
Після того як налагоджений повний моніторинг пацієнта, підвісити перфузори з катехоламинами в стандартних розведеннях (перфузори повинні бути вже підігнані!). Адреналін 1: 1000 готується в розведенні 1: 100.
Налагодити моніторинг центральної і периферичної температури.
Якщо пацієнт підключений до кардіостимулятора, щоб переглянути його функціонування і точні установки: чутливість, тривалість і амплітуда імпульсу, частота очікування в режимах AAI і WI. У режимі DDD додатково встановити запізнювання.
Перевірити діапазон всіх тривог. Тільки після виконання всього цього дозволяється залишати операційну.
Обов'язкові діагностичні заходи
- КОС, OAK, рівень електролітів, глюкози, сечовини, креатиніну, показники системи згортання крові, активність креатинкінази - відразу при надходженні, через 4 і 12 годин, іноді частіше.
- При надходженні, а потім кожні 24 години з метою оцінки обсягу шунта і судинного опору необхідно оцінювати гази крові в пробах з усіх наявних у пацієнта катетерів (артеріального, ліво-передсердного, в легеневої артерії, центрального венозного).
Рентгенографія органів грудної клітини: оцінити серце і легені, випіт, рівень стояння куполів діафрагми, положення ендотрахеальної трубки, дренажів, ЦПК, катетерів для вимірювання тиску в ЛП і ЛА. шлункового зонда.
Ехокардіографія (якщо не виконана интраоперационно).
ЕКГ протягом 1-го післяопераційного дня з метою оцінки аритмій (використовувати довгі відрізки стрічки).
Можливі проблеми після кардіохірургічних втручань із застосуванням ІК
Пошкодження міокарда в результаті:
- Хірургічної травми.
- Ішемії.
- Недостатній захист міокарда (охолодження, Кардіоплегія).
- Реперфузії.
- Порушень кровотоку в коронарних артеріях (повітряна емболія хірургічна травма).
Гиповентиляция за рахунок механічної компресії легенів.
Ателектази, вентиляційно-перфузійні порушення, випоти, кровотеча, набряк легенів, запальна реакція після ІК аж до ОРДС.
Порушення функції нирок внаслідок гіпоперфузії аж до розвитку гострої ниркової недостатності.
Порушення функції ЦНС на тлі гипоперфузии, мікроемболій, гіпотермііс наслідками у вигляді судом і можливої втрати неврологічних функцій.
Порушення згортання крові (споживання факторів згортання, дія гепарину).
Базова терапія
Профілактика ендокардиту: напр. спіцеф (цефотіам) 100 мг в / в за 2 введення.
Купірування лихоманки (після І К):
- Парацетамол ректально кожні 8 годин.
- При підйомі температури> 38,5 ° С фізичне охолодження (холодний матрац, обкладення вологими пелюшками).
- Іноді новалгін, новамінсульфон.
- У разі необхідності «політично коктейль»: долантін 100 мг (пірітрамід = 2 мл) + гідергін 0,2 мг (дігідроерготоксін = 2 мл) + атоза 50 мг (прометазин = 2 мл) розвести в 4 мл 0,9% розчину NaCl. Всього вийде 10 мл. З отримав розчину набрати 0,1 мл / кг і ввести в / в повільно або у вигляді короткої інфузії протягом 15 хв. (Увага: контроль артеріального тиску!).
- Ацетилсаліцилова кислота.
Обережно. гіпотензія та апластична анемія.
Обережно. алергія, порушення функції тромбоцитів, в перші післяопераційні добу майже завжди протипоказана!
- При необхідності проведення пролонгованої ШВЛ титрування дормікум і фентанілу.
- При плановій екстубаціі болюсне введення дипидолор, бензодіазепінів, іноді барбітуратів. При цьому завжди пам'ятати про угнетающем дії даних медикаментів на серцево-судинну систему.
Релаксація тільки в разі, якщо вона дійсно необхідна, напр. коли грудна клітка покрита лише синтетичним матеріалом. Болюсне введення Норкурону або його титрування.
Профілактика стрес-виразок до тих пір, поки пацієнт не починає засвоювати ентерально. Зантак (ранітидин).
Увага. Підвищений ризик інфекційних ускладнень!
Залежно від вихідної концентрації Нb - трансфузія перфузата, аутологічної крові або концентрату еритроцитів.
- в разі ціанотіческіх вад при зниженні Нb <12—14 г/дл.
- при аціанотіческіх - менше 10-12 г / дл.
- нь <9 г% при вмешательствах без ИК.
Спочатку можливе введення колоїдних розчинів:
- Бісеко, людський альбумін 5% або 20%, СЗП в залежності від рівня білка і факторів системи згортання крові, потім розчини глюкози 5% або NaCl 0,9%.
- Дозування: 5-10 мл / кг на болюс, при необхідності повторювати неодноразово.
В цілому слід прагнути до негативного балансу рідини, щоб, по можливості, мінімізіроват ь скупчення рідини в інтерстиціальному просторі внаслідок капілярної витоку (небезпека інтерстиціального набряку легенів).
Баланс рідини: «водний баланс» (розчини кристалоїдів, включаючи лікарські засоби і їх розведення, мінус діурез і втрати по шлунковому зонду) необхідно розраховувати окремо від «кров'яного балансу» (колоїдні розчини, кров та її компоненти мінус втрати по дренажу).
- При концентрації натрію в крові <150 ммоль/л: бикарбонат натрия 8,4 % [мл] = BE х кг веса тела х 0,3 у детей.
- При концентрації натрію в крові> 150ммоль / л: трисбуфера 3-молярний [мл] = BE х кг ваги тіла / 10.
Препарати, що впливають на систему згортання крові:
- СЗП при рівні фібриногену <150 мг.
- Гепарин 10-20 ОД / кг / год. Цільове АЧТЧ: 40-60 сек .; в разі аортолегочного шунта і штучного клапана серця цільове АЧТЧ: 60 сек.
- Трасилол (апротинін) 20 000 МО / кг / добу на 4 введення при підвищеному фібринолізі (остерігайтеся анафілаксії).
Розчини для промивання катетерів: 200 ОД гепарину на 24 мл NaCl 0,9%.
- немовлята в день операції - 40 мл / кг / день (після ІК) або 60 мл / кг / день (без ІК).
- Більш старші діти - 40 мл / м 2 ППТ / год (після ІК) або 60 мл / м 2 ППТ / год (без ІК).
- Всі дані є орієнтовними пропозиціями, діють звичайні рекомендації з проведення парентерального харчування.
Харчування: ентерально, як тільки це стане можливим, тобто перша спроба - чай перорально або через шлунковий зонд в поддень 1-го післяопераційного дня. При лигирование ОАП або корекції коарктації аорти - не раніше ніж через 24-48 годин.
Препарати, що впливають на діяльність серцево-судинної системи:
Серцеві глікозиди: при серцевій недостатності. Якщо дигитализация пацієнта була виконана до операції, то з 1-го післяопераційного дня йому призначається доза підтримки. Якщо ж дигитализация не було виконане, то в 1-й післяопераційний день він отримує 30% від дози насичення.
Діуретики: при олігурії і адекватному внутрисосудистом обсязі.
- Лазикс (фуросемід) болюсно, в разі недостатнього ефекту титрування.
- Можливо: гідромедін (етакринова кислота).
- При необхідності - маніт 0,5 мг / кг на введення в вигляді короткої інфузії за 30 хв.
- Якщо потрібна тривала діуретичний терапія, то до схеми лікування додається альдактон.
Інотропов: супраренін (адреналін), добутрекс (добутамін), ВІНКОР (амринон) або перфан (еноксімон = інгібітори фосфодіестерази III), алупент (орципреналін), допамін.
Вазопресори: артеренол (норадреналін), допамін.
Вазодилататори (в разі централізації кровообігу): перлінганіт (нітрогліцерин), регітін (фентоламін).
Антигіпертензивні препарати (після корекції коарктації аорти):
- адалат (ніфедипін).
- Ебрантил (урапіділ) дітям <6 лет.
- Катапресан (клонідин).