Cardholder'sname: _________________________________________________________________________________________
Ф. І. власника картки
Card account number ________________________________________________________________________________
Підприємство, що виставила рахунок
Transaction date: _______________________________________________________________________________________
Dispute amount in original transaction currency: ______________________________________________________________ Оспаріваемаясуммаввалютетранзакціі
Будь ласка, відзначте пункти, відповідні Вашої ситуації
_____ I neither authorized nor participated in the above transaction.
Я не брав участі і не санкціонував вищевказану транзакцію.
_____ I confirm that the card was in my possession all the time.
Я стверджую, що картка весь час була у мене.
_____ I (the authorized person) have not received purchased service because the Merchant was unwilling / unable to provide one. I have contacted / attempted to contact the Merchant without success.I enclose a proof document.
Я / довірена особа (потрібне підкреслити) не отримав сплаченого сервісу, т. К. Підприємство не бажало / не могло (потрібне підкреслити) його забезпечити. Я зв'язувався / намагався зв'язатися (потрібне підкреслити) з підприємством, але врегулювати питання не вдалося. Я докладаю підтверджуючий документ.
_____ I have paid the transaction by alternate means, not by the card. I enclose my proof of payment.
Я оплатив дану транзакцію іншими засобами, що не даною карткою. Я докладаю документ про оплату.
_____ I have found the error in the transaction amount calculation. I enclose approving documents.
Я виявив помилку в розрахунку суми транзакції. Я докладаю підтверджуючі документи.
Сума транзакції була змінена з __ на __. Я докладаю копію мого екземпляра чека як доказ.
_____ The enclosed credit voucher has not been credited to my card account.
Мій рахунок не було кредитований по прикладеному чеку на повернення коштів.
_____ I have been charged: ______ twice; ______ times for the same transaction.
Одна і та ж транзакція була списана з мого рахунку: __ двічі; __ раз (потрібне вказати).
Я скасував повноваження даного підприємства на списання транзакцій за періодично надаються послуги, однак, вони до сих пір списуються з мого рахунку. Я докладаю копію мого листа підприємству і підтверджую, що повноваження були скасовані __ (вказати дату).
_____ I did take part in the transaction for ________________ at the Merchant but I did not take part in the other transactions charged by this Merchant. I confirm that the card was in my possession at the time they were made.
Я брав участь в транзакції на суму __ в даному підприємстві, але я не брав участі в інших транзакціях, виставлених цим підприємством. Я стверджую, що картка була у мене під час здійснення оспорюваних транзакцій.
_____ I (the authorized person) have not received ordered merchandise through 30 calendar days have elapsed from the transaction date. I enclose a proof document of the order.
Я (уповноважена особа) не отримав замовлених товарів, хоча 30 календарних днів з дати транзакції минули. Я докладаю підтверджує замовлення документ.
_____ I have participated in the ATM transaction but: _______ have not received requested cash; _______ received only part of requested cash for amount _________________________.
Я брав участь в даній транзакції по отриманню готівкових коштів через банкомат. але: __ не отримав затребуваних готівкових коштів; __ отримав тільки частина затребуваних готівкових коштів на суму __ (потрібне вказати).
_____ I have cancelled my Guaranteed Reservation / Advance Lodging Deposit for hotel / rent a car on ____________ (date) at ___________ (time). Cancellation Code is _____________________.
Я скасував бронювання / попередню оплату готелю / автомобіля (потрібне підкреслити) в __ (дата і час). Код відмови __ (вказати).
Date: _______________________ Signature ________________________
Дуже важливо, щоб Ви доклали всі наявні у Вас підтверджують заяву документи. Якщо Ви маєте в своєму розпорядженні додатковою інформацією, будь ласка, викладіть її на зворотному боці цієї форми.