Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК).
Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК).
ДМК - кровотечі, не пов'язані ні з органічними змінами в статевих органах, ні з системними захворюваннями, що призводять до порушення згортання крові. Таким чином, в основі ДМК лежить порушення ритму і продукції гонадотропних гормонів і гормонів яєчників. ДМК завжди супроводжують морфологічні зміни в матки. У загальній структурі гінекологічних захворювань ДМК становить 15-20%. Менструальної функції регулюється корою головного мозку, надгіпоталаміческімі структурами, гіпоталамусом, гіпофізом, яєчниками маткою. Це складна система з подвійною зворотним зв'язком, для її нормального функціонування необхідно злагоджена робота всіх ланок.
психогенні чинники і стрес
розумова і фізична перевтома
гострі і хронічні інтоксикації і професійні шкідливості
запальні процеси малого тазу
порушення функції ендокринних залоз.
Виділяють 2 великі групи маткових кровотеч:
Овуляторні. Залежно від змін в яєчниках виділяють наступні 3 типу ДМК: а. Скорочення першої фази циклу; б. Скорочення другої фази циклу; в подовження другої фази циклу.
Ановуляторні маткові кровотечі.
Клініка при овуляторних маткових кровотечах: може не бути справжнього кровотечі, що приводить до анемії, але буде кровомазання перед менструацією, кров'янисті виділення після менструації, можуть бути кров'янисті виділення в середині циклу. Також хворі буду страждати невиношуванням вагітності, а частина з них - безпліддям.
скарги і анамнез хворої
обстеження за тестами функціональної діагностики.
Гістологічне дослідження ендометрію
Лікування полягає в тому, що цикл відновлюється виходячи з наявних порушень.
Приклад: Діагноз - вкорочення 2-й фази циклу, її необхідно подовжити, ми призначаємо гестагени прогестерон.
Вкорочена 1-я фаза циклу - її треба подовжити - призначаємо естрогени.
Треба сказати, що овуляторні кровотечі зустрічаються рідко і, як правило, супроводжують запальні спайкові процеси в малому тазу.
Ановуляторні маткові кровотечі - зустрічаються значно частіше. Виникають в 2-х вікових періодах:
в ювенільному віці 20-25%
в клімактеричному віці 60%
Решта 10% припадають на дітородний вік. При ановуляторних кровотечах в організмі жінки спостерігаються наступні порушення:
Ні другої фази циклу (немає виділення прогестерону).
Порушується процес дозрівання фолікулів, який може бути 2-х піків: атрезія фолікула і персистенція фолікула.
Протягом усього періоду циклу виділяються лише естрагени що викликає на рівні рецепторних органів не проліферативні, а гіперпластичні процеси (залозиста гіперплазія ендометрію і поліпоз ендометрія)
Якщо ці порушення не лікувати, то в ендометрії через 7-14 років розвивається аденокарцинома.
Персистенція фолікула. Фолікул протягом 1-ї фази циклу дозріває до зрілого і готового до овуляції. У цей час підвищується кількість ЛГ, що визначає овуляцію
При персистенції фолікула ЛГ не підвищується, і розрив фолікула не відбувається, а фолікул продовжує існувати (персистувати). Значить в організмі буде виражена гіперестрогенія.
Атрезія фолікула. Фолікул не доходить до свого кінцевого розвитку, а піддається зморщування на етапах малого зріє фолікула. Зазвичай в цих випадках в яєчнику розвивається на один, а два фолікули. Їм на зміну розвиваються наступні 2 фолікула, які потім також атрезуються. У цьому випадку також немає овуляції, також буде естрогенів, але не різко виражена.
У гіперплазованому ендометрію відбувається розростання судин. Вони стають ламкими, схильним до естрогенним впливам. А рівень естрогенів непостійний, він то збільшується, то зменшується. У відповідь на зменшення естрогенів крові в гіперплазованому ендометрію утворюється тромбоз і некроз, що має наслідком його відторгнення. Але справа в тому що таке гиперплазований ендометрій ніколи не може отторгнуться повністю, а тим більше прийняти запліднену яйцеклітину.
Таким чином, при ановуляторних кровотечах в яєчниках можуть бути зміни по типу атрезії фолікула, по типу персистенції фолікула, ка правило в тому і в іншому випадку характерні періоди затримки менструацій.
Як правило, в 70-80% випадків кровотеча починається після затримки. У 20% - менструація може початися в термін, але вчасно не закінчитися. Основна скарга - кровотеча на тлі затримки.
Тести функціональної діагностики (базальна температура монофазні і при атрезії фолікула і при персистенції оного; симптом зіниці при персистенції ++++, при атрезії +, ++; гормональна кольпоцитологія буде в тому і в іншому випадку свідчити про естрогенів вплив, кариопикнотический індекс при атрезії фолікула буде низький, і при персистенції - високий.
При гістологічному дослідженні міометрія в обох випадках буде патопроліферація.
Остаточний діагноз ставиться після вишкрібання порожнини матки. Диференціальна діагностика проводиться з екстрагенітальною патологією, особливо із системними захворюваннями крові (хвороба Верльгофа) - в ювенільному віці. У дітородному віці - з патологією вагітності (викидень, позаматкова вагітність). У клімактеричному віці повинна бути онкологічна настороженість!
Лікування повинно бути з урахуванням етіології, патогенезу і принципу згідно з яким менструальна функція є функцією цілісного організму. З іншого боку лікування повинно бути строго індивідуальним. складається:
Основу лікування становить гормонотерапія. Переслідується 3 мети:
профілактики кровотечі (регуляція менструального циклу)
Ювенільні кровотечі: зупинка їх проводиться, як правило, за допомогою гормональних препаратом (гормональні гемостаз). використовується:
при відсутності анемії - прогестерон в ударних дозах (по 30 мг 3 дні поспіль). Це так званий гормональний кюретаж: через кілька днів слизова починає відторгатися і до цього треба бути готовим.
Якщо є анемія необхідно так зупинити кровотечу, щоб менструальноподібна реакцію відстрочити, а виграти час присвятити лікуванню анемії. В цьому випадку починають з введення естрогенів, чим викликають регенерацію слизової. Мікрофоллін в 1-й день 5 таблеток мул фолликулин в перший день 2 мл. Через 14 днів вводимо прогестерон, щоб викликати менструальноподібна реакцію.
Можна застосовувати двофазні гормональні оральні контрацептиви (бісекурін): в перший день 5 таблеток, у другий день - 4 таблетки, і т.д. по 1 таблетці дають до 21 дня потім слід менструальноподібна реакція.
Для профілактики кровотечі використовують гормонотерапію. У ювенільному віці частіше зустрічається атрезія фолікула, отже, естрогенна концентрація знижена. В цьому випадку краще призначити замісну гормонотерапію - в першу частину циклу - естрогени, в другу половину - прогестерон. Якщо естрогенная насиченість достатня, то можна обмежитися одним прогестероном або хоріонічним гонадотропіном.
Лікування призначається на 3 місяці. Далі роблять перерву і дивляться чи викличе наша терапія ефект віддачі, тобто посилення власних функцій організму.
Реабілітація - необхідно зменшити навантаження, дати можливість більшого відпочинку.
Кровотечі в дітородному віці.
Зупинка кровотечі в цьому віці проводиться шляхом вискоблювання порожнини матки, яке переслідує 2 мети:
лікувальну, тобто з матки видаляється вся гіперплазована слизова
діагностичну, тобто зішкріб направляється на гістологічне дослідження що дозволяє провести диференційний діагноз з порушеннями при вагітності.
Далі призначають гормональне лікування: препарати гормональної контрацепції.
Кровотечі в клімактеричному віці.
Перш за все, повинна бути онкологічна настороженість. Гемостаз проводиться шляхом роздільного вискоблювання порожнини матки і цервікального каналу, яке переслідує лікувальну та діагностичну мети. Якщо ми отримуємо зміни за типом атипові гіперплазії (передрак) то треба відразу ставити питання про оперативне лікування (ампутація матки).
Якщо під час гістологічного дослідження визначається тільки гіперпластичний процес, то призначається гормонотерапія. Тут можна йти двома шляхами: або збереження і регуляція циклу, або його придушення.
Для збереження циклу призначається препарат тривалої дії 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% розчин. Він призначається циклічно на 17-19 день циклу по 1-2 мл, на 6-12 міс. Жінка поступово вхоіт в менопаузу.
Для придушення циклу використовується тестостерон. Реабілітація в цьому віці полягає в тому що при передраку треба ставити питання про оперативне лікування. Це ж питання треба ставити в разі відсутності ефекту від гормонотерапії.