Дисемінований туберкульоз легень розвивається в результаті розсіювання мікобактерій з потоком крові і лімфи і характеризується двосторонніми симетричними вогнищами в обох легенів. Освіта туберкульозних вогнищ можливо також в інших органах (кістках, нирках, серозних оболонках, печінки і т.д.), куди мікобактерії заносяться з кров'ю або лімфою.
Патогенез. Дисемінований туберкульоз може бути ускладненням первинних форм туберкульозу (частіше у дітей і підлітків), коли МБТ з уражених лімфатичних вузлів кореня потрапляють в яремну вену, верхню порожнисту вену, праві відділи серця, а звідти - в легеневу артерію і її розгалуження. В результаті цього виникає двостороннє симетричне обсееванніе легких вогнищами - від одиничних до тотального ураження.
У дорослих дисемінований туберкульоз є частіше результатом реактивації інфекції в давно, на кшталт заживших, зміни в внутрішньогрудних лімфатичних вузлах з подальшим поширенням інфекції лімфогематогенним шляхом.
Джерелом гематогенної дисемінації можуть бути також різні позалегеневі туберкульозні ураження.
Залежно від масивності бактеріємії і опірності організму, розвиваються гострі, підгострі або хронічні варіанти перебігу дисемінованого туберкульозу.
Гострий дисемінований туберкульоз легень. міліарний туберкульоз
Ця форма зустрічається рідко: в ослабленому організмі, у осіб старечого віку, іноді у жінок під час вагітності та після пологів, зрідка у дітей, які проживають у вогнищі туберкульозної інфекції в незадовільних санітарно-побутових умовах. У легких і часто в інших органах (печінці, нирках та ін.) Формуються множинні дрібні вогнища розміром з просяне зерно (milea - просо). У цих випадках розвивається загальний міліарний туберкульоз.
Клініка. Починається міліарний туберкульоз гостро, з високої температури тіла, яка досягає 39-40 С, ознобу, головного болю, загальної розбитості. У перші дні захворювання немає симптомів ураження бронхо-легеневої системи, тому таких хворих часто госпіталізують в інфекційне відділення. Останнім часом трапляються випадки, коли гострого періоду захворювання передують продромальний явища - загальна слабкість, непостійний субфебрилітет.
У перші дні захворювання перкуторних і аускультативних змін над легкими немає, що ускладнює діагностику. Згодом до загального прояву інтоксикації приєднується сухий кашель, задишка, яка іноді сягає 40 за хвилину, ціаноз губ. Пальпируется кілька збільшена печінка, іноді селезінка. Над легкими виявляють жорстке дихання, нечисленні сухі або дрібно пухирчасті вологі хрипи. У периферичної крові кількість лейкоцитів нормальна або дещо збільшена, невеликий зсув лейкоцитарної формули вліво, значна лимфопения, ШОЕ нормальна або незначно підвищена. Проба Манту позитивна, а при погіршенні стану хворого стає негативною. Мікобактерії туберкульозу в мокроті знаходять рідко.
Важливе значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне дослідження. Однак зміни у вигляді дрібних однотипних вогнищ, розсіяних рівномірно по всіх легеневих полях, виявляють на рентгенограмі лише на 7-10 день захворювання.
Залежно від переважання тих чи інших симптомів захворювання, розрізняють тифоїдна, легеневу і менінгеальні форми міліарного туберкульозу. Коли у хворого з'являється сильний головний біль, блювота, а частий пульс змінюється відносної брадикардією, необхідно запідозрити приєднання туберкульозного менінгіту (менінгеальна форма).
Міліарний туберкульоз - прогресуюча форма туберкульозу. і без лікування хворі вмирають через 30-40 днів від початку захворювання.
Якщо ж діагноз встановлено своєчасно і призначене специфічне лікування, настає повне одужання, тому таким важливим є своєчасна діагностика.
Підгострий дисемінований туберкульоз легень
Ця форма також відноситься до прогресуючим формам туберкульозу. Виникає в ослаблених осіб, алкоголіків, наркоманів, осіб старечого віку, тих, що тривалий час лікуються кортикостероїдами. У легких формуються великі вогнища (до 1 см), схильні до злиття, сирнистийнекрозу з подальшим утворенням множинних порожнин розпаду.
Клініка, діагностика. Хвороба починається поступово або гостро, нагадуючи грип або пневмонію. Турбують підвищена температура тіла (спочатку субфебрильна, пізніше висока) пітливість, яка може переходити в профузне потовиділення, зниження апетиту, схуднення. У хворого відзначають бронхолегеневі симптоми: кашель, виділення мокротиння, задишка, іноді біль у грудях, кровохаркання. Лікування антибіотиками широкого спектра не дає ефекту або незначне поліпшення, тимчасове. Часом першими симптомами хвороби є біль при ковтанні, охриплість голосу як результат туберкульозного ураження гортані або з'являються ознаки плевриту, туберкульозу нирок, кісток.
При об'єктивному обстеженні часто відзначають зниження маси тіла, блідість шкіри, притуплення перкуторного звуку симетрично над верхніми і середніми відділами легенів, жорстке дихання, вологі дрібно - або середнепузирчатие, іноді сухі хрипи. У периферичної крові відзначається лейкоцитоз, іноді до 15-17 * '10 9 / л, лимфопению, прискореної ШОЕ. Позитивна Проба Манту. В мокроті часто виявляють МБТ.
На рентгенограмі в обох легенів симетрично, в верхніх і середніх відділах видно великі, зливного характеру вогнища ( "пластівці падаючого снігу"). На цьому тлі швидко з'являються просвітлення порожнин розпаду.
Підгострий дисемінований туберкульоз без лікування неухильно прогресує і через 5-7 місяців закінчується летально. Після проведеного лікування повного розсмоктування вогнищ переважно не спостерігається, формуються рубцеві залишкові зміни. Іноді процес переходить в фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.
Хронічний дисемінований туберкульоз легень
Патогенез. Хронічний дисемінований туберкульоз легень розвивається як самостійна форма або формується на тлі недостатньо ефективного лікування підгострого дисемінованого туберкульозу легень.
На відміну від двох попередніх форм, він має схильність до тривалого хронічного перебігу, при ньому можливі спонтанні ремісії, які змінюються загостреннями.
В результаті такого ходу в обох легенів симетрично формуються вогнища різної давності, між ними розростається рубцева тканина. На цьому фоні можуть утворюватися каверни.
Клініка, діагностика. Початок хронічного дисемінованого туберкульозу може бути гострим або поступовим. Температура субфебрильна або нормальна, знижується апетит, працездатність, іноді турбує пітливість. Кашель, виділення мокротиння хворі часто пов'язують з курінням, застудою і за допомогою не звертаються. Часом з'являється кровохаркання. Хвороба протікає хвилеподібно. Під час ремісії пацієнти відчувають себе добре, виконують звичайну роботу. З роками приєднується задишка, виникає дихальна недостатність, формується хронічне легеневе серце.
Гемограма під час ремісії нормальна, в період загострення визначається невеликий лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Позитивна Проба Манту. Якщо в легенях формуються каверни, в мокроті знаходять МБТ.
На рентгенограмі симетрично видно вогнища різної інтенсивності і величини, смугасті тіні в результаті рубцевих змін, іноді порожнини розпаду.
Якщо лікування розпочато вчасно, хворого можна вилікувати. Хронічний перебіг призводить до прогресування змін, розвитку легенево-серцевої недостатності.
Дисемінований туберкульоз легень має схожу клініко-рентгенологічну картину з двобічною пневмонією, пневмоконіоз, метастазами злоякісної пухлини в легкому, застійними явищами в легенях в результаті недостатності кровообігу та ін. Важливим для підтвердження діагнозу туберкульозу є багаторазові пошуки мікобактерій туберкульозу в мокроті.