Реакція в місці локалізації МБТ спочатку повинен неспецифічний характер. Така реакція спостерігається в тканинах незалежно від виду збудника. Відбуваються порушення мікроциркуляції, підвищення проникності судинної стінки, локальний набряк тканин інфільтрація зони ураження лейкоцитами, моноцитами і іншими форменими елементами крові. Перші специфічні морфологічні ознаки туберкульозного запалення з'являються пізніше, через 2-3 тижні після інфікування МБТ.
Розвиток специфічного для туберкульозу запалення зумовлено імунологічними зрушеннями, які виникають при взаємодії макроорганізму з туберкульозним збудником. У зв'язку з цим специфічну запальну реакцію при туберкульозі характеризують як класичний приклад запалення на імунній основі.
туберкульозна гранульома
Головним морфологічним елементом туберкульозного запалення є горбок, який частіше називають туберкульозної гранульоми.
Візуалізація туберкульозної гранульоми можлива при світловій мікроскопії. Найважливішою відмінною рисою туберкульозної гранульоми є наявність центральне розташованої зони серчатого або казеозного, некрозу - щільного аморфного клітинного детриту, що утворився внаслідок пошкодження і загибелі фагоцитів. Зона казеозного некрозу оточена декількома шарами епітеліоїдних клітин, макрофагів, лімфоцитів і плазматичних клітин. Серед епітеліоїдних клітин знаходяться великі багатоядерні клітини Пирогова-Лангханса.
У зовнішніх відділах клітинного шару можна побачить полінуклеарних лейкоцити і фібробласти. Клітинні елементи, розташовані навколо зоні казеозного некрозу. утворюють грануляційної тканини. У клітинах, розташованих ближче до казеозно-некротичним масам, відзначаються ознаки дистрофії і деструкції. Специфічне запалення захоплює різні морфологічні структури ураженого органу: клітини паренхіми, лімфатичні і кровоносні судини. При туберкульозі легенів в специфічну запальну реакцію також залучаються бронхи.
Імуноморфологічні особливості специфічного запалення дозволяють вважати туберкульоз гранулематозним захворюванням. Функціональний стан паренхіматозних клітин в зоні ураження істотно порушується. У них чітко проявляються ознаки дистрофії і деструкції. Різко знижується ресорбатівная функція лімфатичних капілярів. Виникають пошкодження ендотелію лімфатичних капілярів з виходом лімфи в міжклітинний простір. Спостерігаються грубі порушення мікроциркуляції з тромбозом дрібних кровоносних судин.
Пошкодження кровоносних судин обумовлено фіксацією в їх базальному шарі циркулюючих імунних комплексів (ЦВК), які можна виявити при електронній мікроскопії. Кровоносні капіляри в туберкульозної гранулеме практично відсутні. Харчування клітинних елементів здійснюється в основному шляхом омивання їх міжклітинної рідиною.
Клітинний склад гранульоми
Клітинний склад гранульоми піддається динамічних змін на різних стадіях її розвитку. З перевагою того чи іншого типу клітинних елементів виділяють епітеліоїдноклітинні, лімфоїдні і гігантоклітинні туберкульозні гранульоми. У випадках переваги зони некрозу гранульоми називають некротичними. Особливості клітинного складу гранульоми і вираженість некротичних змін залежать від характеру клітинної реакції в зоні ураження. При продуктивної клітинної реакції в гранулеме переважають епітеліоїдних, макрофагальні, багатоядерні гігантські клітини. Зовнішній відділ клітинного шару містить фібробласти, що синтезують колаген. Некротичні зміни в центрі гранульоми виражені слабо, а іноді відсутні. Перевага ексудативної клітинної реакції проявляється збільшенням зони некрозу. Вона займає 1/3 або 1/2 загального обсягу гранульоми.
У клітинному шарі переважають макрофаги і лімфоїдні елементи з обмеженим присутністю епітеліоїдних і гігантських клітин на кордоні з зоною казеозного некрозу. Переважно альтеративними реакція характеризується формуванням некротичних гранульом, в яких клітинний вал виражений вкрай слабо, а іноді практично відсутній.
Переважання ексудативної тканинної реакції свідчить про прогресування туберкульозного запалення. Тканина, що оточує окремі гранульоми, просочується серозно-фібринозним ексудатом. Поступово відбувається злиття гранульом. В результаті формується туберкульозний вогнище - патологічне утворення діаметром до 1 см. Прогресування вогнищ проявляється розширенням зони перифокального запалення, ще на початку може бути серозним, фібринозним або гнійним.
Ознаки специфічного запалення
Потім з'являються ознаки специфічного запалення - утворюються нові туберкульозні гранульоми з вираженою зоною некрозу, оточеній шаром з нечисленних епітеліоїдних і одиничних гігантських клітин. Грануляційна тканина инфильтрируется макрофагами, лімфоїдними елементами, а також полінуклеарами. Прогресування процесу призводить до злиття вогнищ і формування туберкульозних інфільтратів з ділянками казеозного некрозу. Надалі відбувається інфільтрація казеозних мас полінуклерними лейкоцитами.
Протеолітичні ферменти, що виділяються лейкоцитами, викликають розплавлення казеозних мас. При відторгненні формуються виразки або порожнини розпаду, які потім можуть трансформуватися в каверни. Різке пригнічення клітинного імунітету призводить до швидкого прогресування патологічного процесу з виникненням некротичних гранульом. Досить швидко в ураженому органі формуються великі зони казеозного некрозу.
Інтенсивність розвитку туберкульозного запалення, вираженість і зміна запальних тканинних реакцій - проліферації, ексудації і альтерації - в значній мірі залежать від кількості МБТ, що потрапили в організм, і їх вірулентності. В експерименті встановлено, що туберкульозна гранульома в легені тварин (собаки) формується при введенні 1 МБТ, велике вогнище - 106, каверна - 108 мікобактерій. Ексудативна і альтернативне тканинна реакція домінує при збільшенні мікобактеріальній популяції, високої вірулентності мікобактерій, підвищеної чутливості клітин до збудника туберкульозу в поєднанні з недостатньою ефективністю фагоцитозу. У цих умовах туберкульозний процес прогресує і при відсутності лікувальних заходів часто призводить до летального результату.
Зворотний розвиток туберкульозного запалення
Зворотний розвиток туберкульозного запалення в більшості випадків супроводжується поступовим розсмоктуванням ексудату, ущільненням зони казеозного некрозу і формуванням навколо туберкульозних гранульом і вогнищ сполучнотканинною капсули. У загоєнні і подальшому рубцювання гранулематозних вогнищ велике значення має інфільтрація їх фібробластами, що забезпечують формування колагенових волокон. Внаслідок зворотного розвитку патологічного процесу вони піддаються гіалінозу. У капсулі, навколишнього туберкульозні гранульоми і вогнища, іноді можна виявити скупчення лімфоцитів, їх поява зазвичай обумовлено високою ефективністю захисних імунологічних реакцій. Розсмоктування ексудату з трансформацією туберкульозних грануляцій в сполучну тканину може привести до фіброзних (цірротіческій) змін в ураженому органі.
Відсутність в осумкованних осередках специфічної грануляційної тканини вказує на благополучне завершення запалення і підтверджує клінічне лікування туберкульозу з формуванням залишкових посттуберкульозних змін. Ці зміни відрізняються великим поліморфізмом. Вони можуть бути представлені рубцем, інкапсульованим або кальцинованої фіброзним вогнищем, ділянкою осередкового або дифузного пневмофіброз. Іноді в кінці туберкульозного запалення формуються «сановані» порожнини розпаду. Рідше спостерігаються карнификация легких і освіту бронхоектазів. У залишкових посттуберкульозних зміни серед фіброзних волокон знаходяться метаболічно неактивні МБТ.
Залишкові Посттуберкулезний зміни є резервуаром ендогенної туберкульозної інфекції. Вони підтримують протитуберкульозний імунітет, а при несприятливих для макроорганізму умовах створюють загрозу повторного захворювання на туберкульоз.
Інволюція туберкульозного запалення з повним розсмоктуванням патологічних вогнищ без будь-яких залишкових змін і повної елімінацією мікобактерій з організму - велика рідкість. Такий результат іноді можливий при неускладнених первинних формах туберкульозу і швидкому відновленні імунітету, порушеного на початку захворювання.
Проникнення в організм МБТ нерідко викликає різні неспецифічні зміни в тканинах. Ці зміни етіологічно зумовлені присутністю мікобактерій, проте ознак специфічного запалення немає. У зв'язку з цим їх прийнято називати параспецифічними.
Параспецифические тканинні реакції
Параспецифические тканинні реакції можуть розвиватися в серцево-судинній системі, різних паренхіматозних органах. Найчастіше вони виникають при первинному або дисемінованому туберкульозі. Морфологічні ознаки параспецифических реакцій представлені токсико-алергічний тромбоваскуліт, а також периваскулярними вузлуватими або дифузними інфільтратами з мононуклеарними макрофагами, лімфоцитами і плазматичними клітинами. Найбільш виражені такі зміни в лімфатичних вузлах.
Параспецифические реакції при туберкульозі вперше відзначили патологоанатоми, які характеризували їх як «маски» первинного туберкульозу. Залежно від локалізації параспецифических змін були виділені серцево-судинна, ендокринна, нервово-дистрофічна, суглобова, шлунково-кишкова «маска» захворювання.
При своєчасній діагностиці туберкульозу та адекватному лікуванні параспецифические зміни досить швидко піддаються зворотному розвитку без будь-яких залишкових змін. При відсутності лікування в зоні параспецифических змін згодом можуть виникнути поразки специфічного характеру.
Виділення в перебігу туберкульозу двох послідовних періодів - первинного і вторинного - знаходить відображення і в особливостях патоморфологической картини.
Первинний туберкульоз завжди привертає до патологічного процесу лімфатичну систему. Обмежений або тотальний казеозний некроз лімфатичних вузлів - найважливіша риса первинного туберкульозу. Наявність великої перифокальною запальної реакції навколо основного вогнища - також важлива відмінна риса первинного туберкульозу.
При легеневій ураженні первинний афект переважно локалізується в добре вентильованих відділах, тобто в середніх і нижніх частках легені. Внаслідок бактеріємії, характерною для первинного періоду туберкульозної інфекції, в легенях та інших органах формуються гематогенні вогнища-відсіви. Нерідко виникають поширені параспецифические реакції. Залишкові Посттуберкулезний зміни при первинному туберкульозі формуються повільно. Вони поступово розсмоктуються, рубцюються або ізвествляются, іноді піддаються осифікації.
Вторинний туберкульоз розвивається на тлі залишкових змін, що сформувалися в процесі первинного туберкульозу. При вторинному туберкульозі специфічний процес виникає на тлі ослабленого протитуберкульозного імунітету. Регіонарні лімфатичні вузли в патологічний процес не залучаються. Туберкульозне ураження частіше має органний характер з утворенням вогнища, інфільтрату, каверни. У розвитку вторинного туберкульозу велике значення має бронхогенний шлях поширення МБТ. У більшості випадків вторинний туберкульоз вражає, легке, в основному верхні і задні відділи. У залишкових змінах, формуються в результаті вторинного туберкульозу, зазвичай відсутні ознаки кальцинації або осифікації.