* - морфологічну структуру пухлин при хибнопозитивних висновках см. В тексті. (N - метанефрин до 340, норметанефріна до 430мкг / с)
Таблиця 6. Медіана рівня фракціонованих метанефринів при різних варіантах пухлин надниркових залоз, відмінності між показниками, зазначеними
♦ і ˟. статистично значущі (р 123 (накопичення не відзначено), у 4 - повторне дослідження добової сечі після відміни препаратів, які могли вплинути на специфічність методу (повторний рівень в нормі). У 3 пацієнтів з гангліонейромамі надниркової залози відмічено підвищення рівня норметанефріна до значних цифр (1871 ± 129 нмоль / добу). у цих хворих пухлини 4, 8 і 12 см в діаметрі мали високу нативную КТ-щільність, що не суперечило діагнозу феохромоцитоми. у пацієнтів не було АГ. Після оперативного лікування рівень добової екскреції норметанефріна ормалізовался. Таким чином, специфічність методу екскреції фракціонованих метанефринів склала 86,8%, при проведенні додаткових методів специфічність досягає 97,4%.
У всіх 59 пацієнтів з аденомами при виявленні низької нативной щільності по КТ незалежно від наявності або відсутності АГ діагноз феохромоцитоми не підтвердився. З цього випливає, що при пухлинах наднирників солідногобудови з низькою нативной КТ-щільністю визначення метилованих похідних катехоламінів недоцільно. Для підвищення специфічності методу визначення фракціонованих метанефринів при пухлинах надниркових залоз використовують пробу з клофеліном, сцинтиграфію з МІБГ, дослідження хромогранина А. За результатами нашої роботи можна зробити висновок, що при нізкойнатівной КТ-щільності пухлини надниркової залози солідногобудови підвищення рівня фракціонованих метанефринів можна вважати хибнопозитивним. Таким чином, показник нативной КТ-щільності необхідно враховувати при трактуванні результатів рівня фракціонованих метанефринів.
Передопераційне цитологічне дослідження. У нашому дослідженні пункція пухлини надниркових залоз проведена у 22 хворих. У 5 пацієнтів з АКР показання до пункції були сформульовані і виконані в інших лікувальних установах. У всіх спостереженнях АКР пухлини мали розмір більше 10 см. Тільки у 2 хворих на тлі некротичного детриту виявлені клітини злоякісної пухлини, у 2 пацієнтів - підозра на феохромобластому, у 1 - дворазово отриманий неінформативне матеріал. Таким чином, правильний діагноз АКР при передопераційному цитологічному дослідженні встановлено в 2 з 5 спостережень (чутливість 40%), в 1 спостереженні викликав ускладнення, ні в жодному випадку не вплинувши на лікувальну тактику. У 8 пацієнтів з феохромоцитомою показання до пункції були сформульовані так само, як при АКР в інших лікувальних установах. Пунктировані пухлини мали розмір від 6 до 12 см. У 5 з 8 спостережень рівень фракціонованих метанефринів був значно вище референсних значень, не викликаючи сумнівів в діагнозі феохромоцитоми. Результати цитологічного дослідження у хворих з феохромоцитомою звучали наступним чином: у 2 діагноз злоякісної пухлини кори надниркової залози, у 3 - пухлина хромаффинной тканини, у 3 результат дослідження неінформативний. У 1 хворий у результаті пункції розвинувся пневмоторакс. Таким чином, правильний діагноз феохромоцитоми при передопераційному цитологічному дослідженні встановлено в 3 з 8 спостережень (чутливість 37,5%). У 1 спостереженні викликав ускладнення.
У 9 хворих чрескожная пункційна біопсія проводилася у зв'язку з наявністю в анамнезі раку вненадпочечніковой локалізації. У 6 пацієнтів з 9 виявлені метастази в наднирники (3 - рак нирки, 2 - рак передміхурової залози, 1 - рак шлунка). 3 пункції були неінформативними: однак у 1 хворий гістологічно підтверджена світлоклітинний аденома наднирників, у 2 хворих на підставі тривалого спостереження і низькою нативной КТ-щільності не було достатніх підстав підозрювати метастази раку іншої локалізації. Пункційна біопсія дозволила у всіх хворих виявити метастази пухлин іншої локалізації в наднирник. Чутливість пункційної біопсії при підозрі на метастази склала 100%.
Таким чином, метод пункційної біопсії пухлин надниркових залоз має високу чутливість при диференціальному діагнозі метастатичного ураження надниркових залоз. В інших випадках (коли немає анамнестичних даних про рак іншого органу) чутливість і специфічність методу малі, результати цитологічного дослідження не впливають на лікувальну тактику. Показанням до застосування методу біопсії пункції пухлин надниркових залоз є обтяжений онкологічний анамнез. Зведені дані в порівнянні специфічності різних методів дослідження представлені в Таблиці 6:
Таблиця 6. Специфічність різних методів обстеження в диференціальної діагностики пухлин надниркових залоз. Відмінності між * і **, ¹ і ¹¹, ° і °°, • і ••, ° і °°, 'і "статистично значущі (р 20ед.H).
У пацієнтів з пухлиною наднирника з високою нативной КТ-щільністю (> 20 од. H) і нормальним рівнем фракціонованих метанефринів існує висока ймовірність АКР, при наявності онкологічного анамнезу - метастазів.
У групі 76 хворих з пухлинами надниркових залоз, виділеної за критеріями відсутності гормональної активності і низького злоякісного потенціалу за 2 роки динамічного спостереження АКР, метастазів, феохромоцитоми виявлено не було.
1.УЗІ і МРТ доцільно для динамічного контролю за розмірами пухлини; застосування УЗД рекомендовано при диференціальному діагнозі пухлин надниркової залози з кістами і міелоліпомамі. Диференціальний діагноз АКР і аденом наднирників великих розмірів на підставі УЗД і МРТ недоцільний.
2. При пухлинах надниркових залоз солідногобудови з низькою КТ-щільністю визначення метилованих похідних катехоламінів недоцільно.
3. При низькій КТ-щільності пухлини надниркової залози солідногобудови підвищення рівня фракціонованих метанефринів в «сірій» зоні можна вважати хибнопозитивним. Показник нативной КТ-щільності необхідно враховувати при трактуванні результатів рівня фракціонованих метанефринів.
4. При високій нативной КТ-щільності пухлини надниркової залози (більш 20ед.H) динамічне спостереження недоцільно.
5. Обтяжений онкологічний анамнез є показанням до застосування методу біопсії пункції.
6. Динамічне спостереження при пухлинах надниркових залоз показано при відсутності гормональної активності (за результатами стандартизованого гормонального обстеження) і при нативной КТ щільності менш 20ед.H, а також при кістозної структурі пухлини за даними УЗД.
7.Предлагается алгоритм діагностики інциденталом надниркової залози:
Список публікацій за темою дисертації
УЗД-ультразвукове дослідження
КТ - комп'ютерна томографія
МРТ магнітно-резонансна томографія
АКР- адренокортікальному рак
АГ артеріальна гіпертензія
АРС- альдостерон-реніновою співвідношення
ЕНЦ- ендокринологічний науковий центр
Ед.H- одиниць Хаунсфілда