Перш ніж перейти до диференціальної діагностики пухлин живота, необхідно зупинитися на кількох питаннях загального порядку.
Поняття «пухлина живота»
Н. Д. Стражеско рекомендує розуміти під пухлиною живота всяке виявляється в ньому незвичайна зона, незалежно від того, чи буде воно являти собою цілком або частково збільшений або зміщений розтягнутий орган, істинне новоутворення, запальнийексудат або ін. Таким чином, будь-яка освіта, яке при огляді або обмацуванні справляє враження окремого тіла, за характером і положенню не властивого органів черевної порожнини, може бути умовно названо «пухлиною живота».
Хоча таке клінічне визначення пухлини далеко не завжди збігається з визнаним гістолого-анатомічним поняттям, проте з практичної точки зору можна на рівних правах назвати пухлиною живота і обмежений ексудат, і ектопічні розташований орган, і істинне новоутворення, що виходить з будь-якого органу або розвинувся в вільної черевної порожнини, і навіть ненормально розтягнуту петлю кишок. При наявності великих чи малих пухлин, але лежать поверхнево, їх присутність здебільшого легко визначається при огляді або при орієнтовній пальпації. Більш глибоко розташована пухлина зазвичай виявляється тільки при методично проведеної глибокої пальпації.
Причини патологічного збільшення живота
Помітне збільшення розмірів живота може бути обумовлено різноманітними причинами. При симетричному збільшенні слід думати про надмірне ожирінні, вагітності, асциті, великий пухлини черевної порожнини. Асиметричне випинання живота буває викликано головним чином наявністю пухлини (істинною або помилковою); іноді пухлина симулюється надмірно переповненим сечовим міхуром.
Розпізнавання надмірного накопичення жиру в підшкірній клітковині живота, як причини збільшення його розмірів, зазвичай не представляє особливих труднощів; в ряді подібних випадків відзначається так званий відвислий живіт, обсяг якого може до того ж бути збільшений за рахунок метеоризму і частково за рахунок переповнення кишечника.
Відомі труднощі може представити в деяких випадках відміну вагітної матки від кістоми яєчника, особливо в тих випадках, коли не прослуховується серцебиття плоду або не вдається чітко промацати його частин. Ретельний облік даних анамнезу, розпушення шийки матки, гіперемія і соковитість стінок піхви, пульсація маткових судин, що визначається через бокове склепіння, збільшення пігментації ареол молочних залоз і ряд інших, хоча і не специфічних, але ймовірних ознак вагітності дозволяють в переважній більшості випадків правильно вирішити питання , якщо немає можливості вдатися до рентгенографії. Проте з практики відомо кілька казуїстичних випадків, коли і досвідчені клініцисти брали вагітну матку навіть в більш пізні терміни за кісту яєчника.
Однією з частих причин значного збільшення живота є водянка. Кількість асцитичної рідини може досягати дуже великих розмірів (10-15-20 л і більше).
Асцит може бути різного походження. При асциті серцевого походження відзначаються серцево-судинна декомпенсація, збільшення розмірів печінки, набряклість нижніх кінцівок. При цирозі печінки нерідко спостерігаються жовтяниця, шлунково-кишкові кровотечі, розвиток колатерального кровообігу.
Асцит при туберкульозному перитоніті наростає дуже повільно; печінка і селезінка не збільшені; відсутні зміни з боку серцево-судинної системи; нерідко відзначаються патологічні зміни в легенях, в плеврі, в статевому апараті.
Туберкульозний перитоніт частіше зустрічається в молодому віці, у підлітків і навіть у дітей.
Значний асцит може з'являтися при дисемінації в черевній порожнині злоякісної пухлини (метастази при раку яєчників або інших органів черевної порожнини, при саркомі. Ембріобластоме і ін.).
Асцит, часом досить значний, спостерігається і при деяких доброякісних пухлинах, зокрема при фіброма яєчника; іноді він супроводжується гідротораксом (синдром Мейгса-Meigs). Форма живота може істотно змінюватися в залежності від скупчення в ній рідини, розвитку гладкою або горбистою пухлини і ін.
Своєрідною причиною збільшення обсягу живота є накопичення в ньому тягучих густих желеподібних мас при помилковому слизовики очеревини. У подібних випадках нерідко спостерігається рівномірне збільшення живота, причому промацати будь-яку виразну пухлина не вдається. На відміну від змін кордонів перкуторной тупості, що характеризують наявність вільної рідини в животі (як це буває при асциті) - при помилковому слизовики очеревини на більшій частині поверхні живота виходить приглушений або тупий звук, в той час як в пологих місцях справа або зліва може відзначатися прояснення перкуторногозвуку, пов'язане зі скупченням газів в нерухомій висхідній або низхідній частини товстих кишок. У той же час при перкусії середній частині живота і окружності пупка відзначається тупий звук, на зразок того, як це визначається при великих пухлинах, безпосередньо прилеглих до черевній стінці. При зміні положення хворий кордону тупості не змінюються.
При збільшенні нижній частині живота, коли на око визначається виражене випинання передньої черевної стінки над лоном, завжди слід перевіряти, опорожнен чи сечовий міхур, так як зустрічаються випадки скупчення в ньому величезних кількостей сечі (до 2 л і більше), що може симулювати наявність пухлини . Заслуговує на увагу прогресуюче схуднення.
При ехінококової інвазії органів черевної порожнини при пальпації нерідко визначаєтьсябезболісна маса, що нагадує кісту з нерівномірною консистенцією, часто малорухлива. У черевній порожнині визначається наявність асциту. Дослідження крові показує еозинофілію.
З точки зору диференціальної діагностики велике значення мають анамнестичні дані щодо часу появи і темпів розвитку збільшення живота (виявлення пухлини).
При асиметричному випинанні живота слід думати про наявність пухлини або про осумкованнимі скупченні рідини (помилкова пухлина, наприклад, псевдокістома при осумкованнимі туберкульозному перитоніті, ехінокок черевної порожнини), про конгломераті кишечника і ін. При кишкової непрохідності може спостерігатися асиметричне випинання черевної стінки.
Для розпізнавання фіброказеозной форми туберкульозного перитоніту мають значення порушення функції кишечника: проноси, що змінюються запорами, нудота, блювота, схуднення. Часто прощупується локалізована пухлина. Перкусія виявляє зони притуплення, які змінюються ділянками тимпаніту. Характерно відсутність болів при дослідженні. При інкапсульованих формах фіброзного перитоніту хворі нерідко скаржаться на колікообразние болю і порушення функції кишечника. Відзначаються ознаки відносної непрохідності; нерідко добре контурируется «пухлина», яка іноді щодо супутніх явищ у вигляді гострих і тупих болів, порушень прохідності кишечника, підвищення температури, порушень загального стану (відсутність апетиту, схуднення, на тлі якого стало вимальовуватися збільшення живота) і ін.
Дуже важливе значення мають дані ретельного об'єктивного дослідження стану органів черевної порожнини, особливо пальпація і перкусія, доповнені дослідженнями крові, сечі, асцитичної рідини. Характерні межі перкуторной тупості при вільному або осумкованнимі асците в залежності від положення хворий.
При підозрі на ехінокок показані спеціальні лабораторні дослідження у вигляді реакцій Вайнберга (реакція зв'язування комплементу), Кацоні і ін.
Загальна диференціальна діагностика пухлин живота
При встановленні наявності пухлини виникає ряд питань, які потребують уточнення, а саме: чи знаходиться пухлина в порожнині живота, в черевній стінці або забрюшинно; який її характер, рухливість, з якого органу вона відбувається.
Для вирішення цих питань потрібно виходити з таких встановлених фактів. Пухлини черевної стінки розташовуються поверхнево, здебільшого легко виявляються при огляді і досить чітко пальпуються. При захопленні між пальцями складки черевної стінки можна встановити, що пухлина пересувається разом з черевної стінкою, т. Е. Виходить з останньої. Якщо надати хворий піднесене лежаче положення, то при дихальних екскурсіях пухлина не опускається і не піднімається (що властиво внутрішньочеревним пухлин), а пересувається з переміщається черевної стінкою ззаду наперед і спереду назад. При більш глибокому розташуванні пухлини черевної стінки в м'язовому шарі або безпосередньо попереду очеревини вона при скороченні м'язів живота фіксується і гірше прощупується, зникаючи, однак, повністю, як це властиво пухлин черевної порожнини.
При перкусії пухлини черевної стінки в більшості випадків дають притуплений або тупий звук, за винятком гриж і тазових абсцесів, що дають тимпанічний або тупотімпаніческій звук. Грижі розпізнаються по характерному положенню в певних місцях (пупок, біла лінія живота, пахова область, стегновий трикутник), а в разі міжм'язового розташування - по зміні щільності при вольовому скороченні м'язів черевного преса. При газсодержащіх і простих абсцесах м'язів черевної стінки визначаються флуктуація, інфільтрація навколо абсцесу, а іноді і почервоніння шкіри над ним.
Диференціальний діагноз між пухлиною черевної стінки і черевної порожнини може виявитися значно утрудненим, якщо запальний процес навколо пухлини переходить на очеревину і утворюються зрощення з органами живота. У ряді випадків велике діагностичне значення може мати рентгенологічне дослідження при бічному просвічуванні черевної порожнини після попереднього накладання пневмоперитонеума.
Що стосується заочеревинної локалізації пухлин, то характерними рисами останніх є їх глибоке розташування в черевній порожнині, тісне зіткнення з задньою стінкою її, розташування спереду від пухлини шлунка або кишечника, а також обмежена пасивна дихальна зміщуваність. Заочеревинні пухлини здебільшого мають широку основу і при своєму подальшому зростанні чинять тиск на навколишні органи. Перебуваючи поблизу нервових стовбурів або корінців нервів, вони часом викликають жорстокі болі внаслідок тиску, а іноді руйнують хребет і викликають компресію спинного мозку. Розташовуючись по сусідству з кровоносними судинами і надаючи на них тиск, заочеревинні пухлини можуть викликати ряд циркуляторних розладів (особливо часто це стосується таких судин, як нижня порожниста і воротная вена та ін.) З подальшим розвитком колатерального кровообігу. При тиску на нижню порожнисту вену виявляються ціаноз і набряк нижніх кінцівок, а іноді і стінок живота. При порушенні на грунті тиску ворітної кровообігу відбувається накопичення асцитичної рідини, що набуває часом хілезний характер в разі стискання великих лімфатичних судин.
Що стосується перкуторних даних, то внаслідок присутності попереду пухлини порожнистих органів, що містять газ, при заочеревинних пухлинах перкусія дає спереду ясний або кілька приглушений тимпанічнийзвук. Однак при дуже великих розмірах зачеревні пухлини починають частково стикатися з передньої черевної стінкою внаслідок розсовування брюшнополостной органів в сторони; тоді на обмеженому просторі виявляється тупий перкуторний звук.
У разі розтягнення черевного преса і зв'язок, що прикріплюють органи, при зміні під впливом різноманітних процесів величини і обсягу останніх, а також при зміні внутрішньочеревного тиску вищевказані нормальні топографічні взаємини можуть бути значно порушені. В першу чергу це стосується тих органів, які фізіологічно найбільш рухливі або в силу свого природного призначення змінюють величину, форму і положення (наприклад, шлунок, кишечник). Про це необхідно пам'ятати, так як не тільки вони, а й виходять із них пухлини можуть виявлятися зовсім не в тих областях, де їх можна було б очікувати.
Розташовані в черевній порожнині пухлини легше розшукуються і виразніше піддаються пальпації, ніж пухлини тієї ж величини, що знаходяться Заочеревинна. Вони мають значно більшу рухливість при диханні, особливо, якщо розташовуються недалеко від діафрагми. Це стосується пухлин, що виходять з печінки, шлунка, селезінки в разі відсутності зрощень з парієтальної очеревиною. Пухлини, розташовані ближче до тазу, значно менш рухливі.
При дослідженні ступеня переміщуваності пухлини в сторони ми визначаємо її пасивну рухливість. Остання тим більше, ніж більш рухливий орган, з якого виходить пухлина. Найбільшою пасивної рухливістю володіють пухлини, що виходять з поперечної ободової, сигмоподібної кишки, тонких кишок, великого сальника і брижі. Так звана ручна рухливість в значній мірі залежить від величини пухлини: чим більше пухлина, тим менше вона рухлива. Чимале значення в цьому напрямку мають і очеревинні спайки.
Пухлини в черевній порожнині здебільшого безболісні, але при розвитку в них або навколо них запального процесу, а також при розтягуванні пристеночной брюшинной клітковини можуть виникати болю.
Таким чином, при розпізнаванні пухлини живота необхідно дотримуватися наступну послідовність:
- виявлення пухлини в черевній порожнині за допомогою обмацування;
- уставновленіе її локалізації на підставі визначення її місця розташування і рухливості;
- вивчення її характеру і природи;
- з'ясування ставлення пухлини до органів черевної порожнини і по можливості точне визначення, з якого органу (або тканини) пухлина виходить.
Нарешті, останнє - це з'ясування впливу пухлини на функції органу, з якого вона виходить, на сусідні органи і на організм в цілому.
Для уточнення останнього питання нерідко доводиться застосовувати різні функціональні проби.
При сучасному рівні наших знань і сучасною методикою дослідження неприпустимо обмежуватися діагнозом «пухлина живота», а повинні бути використані всі наявні в нашому розпорядженні методи фізичної діагностики.
У деяких найбільш складних випадках доводиться вдаватися з діагностичною метою до так званого пробного череворозтину.
З різноманітних пухлин черевної порожнини гінеколога досить часто доводиться зустрічатися з помилковими і істинними пухлинами нирок.
Диференціальна діагностика пухлин нирок або приниркової області шляхом фізичного дослідження представляє нерідко значні труднощі; про характер пухлини в таких неясних випадках ми судимо головним чином на підставі повної втрати або значною втрати функції органу (нирки) і відзначаються змін в складі і кількості сечі. З «пухлин» нирки на перше місце слід поставити дістопірованних нирку, яку ми зустрічаємо у вигляді вродженої ектопії або придбаного зміщення органу.
При наявності збільшеної нирки слід пам'ятати про відносно нерідко зустрічається в клініці нирці з камінням, про гідро- або піонефрозе, про кістозної нирці, про злоякісні новоутворення і про поразку нирки туберкульозом. При наявності каменів нирка збільшується, стає більш доступною промацуванню; поверхню її при цьому часто нерівна і консистенція неоднакова. Істотна підмога в діагностиці може надати рентгенівський знімок.
При наявності гідро- або піонефрозу нирка перетворюється в овоидную пухлина еластичної консистенції. На підставі пальпації таку нирку важко відрізнити від кистозно-перероджень або ураженої ехінококом нирки, так само як і від нирки, ураженої туберкульозом. Слід пам'ятати, що кістозне ураження нирок нерідко буває двостороннім і нирка відрізняється деякою бугристостью і дольчатость. Зміщена або блукаюча нирка може бути безпомилково розпізнає за допомогою пієлографії.
При діагностиці пухлини нирки застосування, з одного боку, пієлографії, з іншого боку, знімка черевної порожнини після накладення пневмоперитонеума або при наповненні ободової кишки контрастною масою здебільшого дозволяє чітко розпізнати контури пухлини і її характерні взаємини з кишкою.
Пневморенографія. т. е. рентгенографія після введення повітря (resp. кисню) в околопочечную клітковину, що дозволяє отримати чітку тінь нирки і надниркової залози на тлі газового міхура, вимагає особливої обережності через можливі (правда, рідкісних) ускладнень (підшкірна емфізема, емболія і т. п. ).
Особливо важливе значення має дослідження функціонального стану нирки за допомогою ряду виправдали себе в клініці проб. У деяких випадках необхідно отримати сечу окремо з кожної нирки, а також провести функціональне обстеження кожної нирки окремо, коли передбачається поразку, що вимагає видалення нирки, і потрібно мати точні дані про стан другого (що залишається) однойменного органу.